Problemlösung in der Praxis

Journal/Book: Münch. med. Wschr. 140 (1998) Nr. 23 S. 41-44. 1998;

Abstract: M. Sirmon. R. Kreisberg: The invisible patient. New Engl. J. Med. (Bd. 334 S. 908-911). Übersetzt und kommentiert von H.S. Füeßl. Vom Erstbefund zur Diagnose ist häufig ein hürdenreicher Weg zurückzulegen. Anhand eines realen Falles wird in dieser aus dem New England Journal of Medicine übernommenen Serie die Lösung diagnostischer und therapeutischer Probleme exemplarisch demonstriert. Wie im "richtigen Leben" wird die Information über einen Patienten einem erfahrenen Arzt scheibchenweise präsentiert. Ohne auf den Fall vorbereitet zu sein denkt dieser laut nach und begründet sein Vorgehen. Abschließend wird der gesamte Ablauf kommentierend gewürdigt. Fatale Ereigniskette - ahnungslose Patientin Eine 79jährige Frau wurde mit der Anamnese von mehrfach im Verlauf von drei Monaten aufgetretenen präsynkopalen Zuständen die mit passagerer Verwirrtheit und verwaschener Sprache einhergingen ins Krankenhaus eingeliefert. Ihr Sohn von Beruf Rettungssanitäter hatte während eines derartigen Zustandes einen unregelmäßigen Puls gefühlt. In einem Langzeit-EKG hatte der Hausarzt einmal paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern festgestellt jedoch noch keine Behandlung eingeleitet. Diese ältere Patientin litt offensichtlich unter zerebralen Ischämien im Rahmen einer Tachyarrhythmie die sich als Vorhofflimmern herausstellte. Vorhofflimmern ist in dieser Altersgruppe sehr häufig selbst ohne erkennbare Herz- oder Allgemeinerkrankung. Dennoch sollte man nach primären Herzerkrankungen wie rheumatisches Mitralvitium linksventrikuläre Dysfunktion oder koronare Herzkrankheit ebenso fahnden wie z.B. Hyperthyreose oder chronischer Alkoholmißbrauch ausgeschlossen werden müssen. Wir wissen nicht ob die Episoden von Vorhofflimmern jeweils mit einer neurologischen Symptomatik einhergingen. Falls das zutrifft sind grundsätzlich zwei Mechanismen zu erwägen: Entweder kam es aufgrund der hohen Herzfrequenz und der schlechten Auswurfleistung zu einem Blutdruckabfall mit zerebraler Minderperfusion oder die Patientin hatte rezidivierende aus dem linken Vorhof stammende zerebrale Embolien. Die Patientin hatte seit ca. 20 Jahren ein Anfallsleiden das nach Operation einer arteriovenösen Gefäßmalformation im Bereich des rechten Temporallappens begonnen hatte. Sie nahm täglich 300 mg Phenytoin wodurch sich die Anfälle sehr gut kontrollieren ließen. Wie der Sohn der Patientin berichtete habe eine vor kurzem durchgeführten Kernspintomographie ein Rezidiv der Gefäßanomalie ergeben; man hatte der Frau aber nichts davon gesagt. Er bat darum ihr das auch jetzt nicht mitzuteilen da sie sonst nur beunruhigt würde. An weiteren Medikamenten nahm die Patientin 75 µg Levothyroxin wegen Hypothyreose und 25 mg Hydrochlorothiazid gegen ihre Hypertonie. ... ___MH

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