Präliminarien der Kurorttherapie (u. im Anhang: Erläuterungen zu den UDLUFT-Schemata der Mineralwässer

Journal/Book: Bäderbuch der DDR VEB Georg Thieme Leipz. (1967) Sonderdruck. 1967;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: Dr. med. habil. H. Jordan) . . . Unser Krankheit schwer Geheimnis schwankt zwischen Übereilung und zwischen Versäumnis . . . J. W. von Goethe I. Kurempfehlung und Kurvorbereitung Eine Kurorttherapie beginnt nicht im Kurort! Sie setzt im strengen Sinne bereits mit der Empfehlung einer Kurverschickung durch den Arzt an seinen Patienten ein - und schon diese Empfehlung sollte in ihrer Formulierung wohlüberlegt und gut auf den jeweiligen Empfänger abgestimmt sein besonders wenn es sich um das erstmalige Anraten einer Kur handelt. Deren etwaige Deklaration als Allheilmittel oder als ultima ratio bzw. ihre Graduierung vom "schaden kann es mal nichts" bis zur Verheißung des extremen "Brunnenkollers" oder der "Kurreaktion" vermag eine spezifische "Einstimmungsreaktion" - um einen Begriff HITTMAIRs zu benutzen - dem Kranken auszulösen die in den seltensten Fällen als glücklich bezeichnet werden kann. Solcher schönen Täuschung kann eine recht ernüchternde Ent-Täuschung im Kurort folgen; eine - absichtlich oder unabsichtlich - ins Dramatische verschobene Vorhersage kann durchaus nachteilige erwartungsvolle Spannungszustände erzeugen die sich wohl kein Therapeut am Beginn seiner Behandlung wünschen wird. So können Übertreibungen nach beiden Seiten zu jenen "verba nociva" werden [3] die auch unter das ärztliche Grundgebot: primum nil nocere! fallen. Am sachlichsten und speziell auf den Kranken zugeschnitten vermag wohl nur der Arzt über das Kurvorhaben zu verhandeln der selbst Wert und Ablauf einer Kurortbehandlung kennengelernt hat. Die "Psychologie des Kurpatienten" wie sie J. H. SCHULTZ [2] formuliert hat ist ein Problem bereits von diesen ersten Gesprächen an mit denen der Arzt eine wertvolle Arbeit am Kranken und für den späteren Kurverlauf mitleisten kann. Die Reise in den Kurort bedeutet für den Kranken zunächst einmal eine Konfrontierung mit einem fremden Milieu in meist ziemlich eingreifender Form. Das gilt auch heute noch obschon Reisen und Milieuänderungen - z. B. durch den Flugverkehr zu oft fast kaleidoskopartigem Kulissenwechsel im Stundentempo komprimiert - heute alltägliche Erlebnisqualitäten zu werden beginnen. Immer aber bleibt dem Milieuwechsel im Kurort noch das Odium des ärztlich beabsichtigten Tuns dem sich der Kurpatient nur schwer entziehen kann und in dessen Bannkreis er die ihm sonst vielleicht geläufigen Umstellungen verschiedenster Art ganz anders bewertet als bei einer Vergnügungs- oder Dienstreise. In die ersten Tage im Kurort - der Zeit der "Entheimung" und "Neubeheimung" (SCHULTZ) - fallen die ärztliche Untersuchung (der "Heimat"arzt muß den Kranken "in eine andere Hand" geben !) und eine ganze Anzahl von Novitäten: die neue Kost der neue Rhythmus des Kurlebens die neuen therapeutischen Maßnahmen ein neues Klima- dazu möglicherweise die Nachwehen der gelegentlich auch heute durchaus noch strapaziösen Anreise. Es sei nicht vergessen daß die "Phase der Entmüdung" [1] oder des "Ab" reagierens den Abtransport angesammelter Ermüdungsstoffe bedeutet der aber noch keine Erholung darstellt und der schlechter durch absolute Ruhe als etwa durch leichten körperlichen Betätigungsausgleich bewerkstelligt werden kann. Diese Phase erklärt wohl die unruhige unternehmungslustige oft weit über psychische oder physische Leistungsmöglichkeiten hinauszielende Betriebsamkeit der Kurpatienten in den ersten Kurtagen die sich dann unter dem allmählich wachsenden Belastungseinfluß der Behandlungsmaßnahmen zu einer kritischen Reaktion aufschaukelt. Einige freie Tage vor Beginn der Kur oder aber eine längere Latenz im Kurort vor dem Einsetzen seiner Therapie sind deshalb wohl zu diskutieren; letztere Lösung ist aber im Hinblick auf die Ökonomie des Kurortes an sich weniger gut. Auf jeden Fall sollte der "Vorkur" den letzten Tagen vor der Kurverschickung ärztlicherseits - so weit irgend möglich - genügend Aufmerksamkeit gewidmet werden. Was an beruflicher familiärer sozialer und rein körperlicher Abhetze oft notwendig ist oder zumindest so erachtet wird ist grotesk aber leider nur zu oft verständlich und praktisch unumgänglich. Wieviel Aufregung wirbelt mancherorts die Nachricht auf daß der oder jene "unersetzliche" Mensch vier oder sogar sechs Wochen seine Funktion und Position verlassen will! Sie reicht bisweilen durchaus hin um einen an sich kurgeeigneten Kranken der unter der psycho- physischen Last der "Vorkur" zu guter Letzt noch zusammenbrach in einem kurunfähigen Zustand im Kurort anreisen zu lassen. Die Vorbereitung der Kur zu Hause ist aber nicht nur psychischer und umweltbedingter Art. Rein ärztlicherseits erfordert sie eine Reihe von Entscheidungen die sich am einfachsten in die folgenden vier Begriffe gliedern lassen: die Entscheidung ob der betreffende Kranke kurgeeignet und kurfähig ist ob die Kur notwendig ist und ob Gegebenheiten vorliegen die eine Kurwürdigkeit des Kranken in Frage stellen. II. Kriterien zur Indikationsstellung Beginnen wir von rückwärts mit dem problematischsten dieser Begriffe dem der Kurwürdigkeit. Diese Frage soll erörtert werden um die notwendige Klarheit darüber zu gewinnen wie sich der Kranke im Kurort verhalten wird welches soziale Verständnis für einen solchen Aufenthalt und welche Einsicht in seine Verantwortung zur Gesundung vorliegt wie er sich mit den geschriebenen und ungeschriebenen Kurvorschriften abfinden wird ob er zur Aufgabe gesundheitsschädlicher Gewohnheiten bereit ist wie sein allgemeines sittliches Verhalten beurteilt werden kann und ähnliches mehr. Solche Überlegungen sollen im Hinblick auf die "ambulante" Krankengemeinschaft erfolgen wie sie sich im Kurort vorfindet und die einerseits aus vielerlei Gründen recht anfällig und labil gegenüber schlechten Beispielen ist andererseits sehr oft aber zu unliebsamen Auseinandersetzungen mit dem Außenseiter führt. Es darf auch nicht übersehen werden daß die Durchführung von Heilkuren an einen erheblichen Aufwand sozialer Gelder gebunden ist und sich auch aus dieser Tatsache Aspekte für die Erörterung dieser "Kurwürdigkeit" ergeben. Kuren sind jedoch andererseits keine Belohnungen für Verdienste gesellschaftlicher oder beruflicher Art - jede Entscheidung zur Kur ist eine ärztliche und daher primär vom medizinischen Standpunkt aus zu fällen. Indessen wird eine Gegenentscheidung aus Gründen einer Kurunwürdigkeit wohl zu den Seltenheiten gehören. Eine wesentlich wichtigere Erwägung ist die der Kurnotwendigkeit. Sie verlangt die entschiedene Vorabklärung welches ärztliche Ziel mit der beabsichtigten Kur verbunden ist. Reine "Erholungskuren" ohne ärztliche Zielsetzungen können aus der Kurorttherapie von vornherein ausgeklammert werden. "Prophylaktische Kuren im engeren Sinne sind stets als Kuren mit ärztlicher Zielsetzung anzusprechen; ihre spezielle Indikation ist aber im allgemeinen beschränkter als der weitgespannten unscharfen Definition dieses Begriffes zu entnehmen ist. Solche Kuren sind insbesondere und im eigentlichen Sinne das was man etwa unter "Konstitutionstherapie Abhärtungskuren auch unter bestimmten Formen der "Kinderkuren" verstehen kann. Die Klimaheilkur des Kindes mit lymphatischer Diathese oder chronisch infektiöser Erkrankungen der Atemwege der Tonsillen usf. kann z. B. eine prophylaktische Kur im Hinblick auf einen zu erwartenden späteren Rheumatismus darstellen. So wird der Einsatz des Heilklimas gerade für diesen Sektor der Kurorttherapie besonders bevorzugt. Hier sei aber andererseits auch auf die prophylaktischen Möglichkeiten hingewiesen die der Physiotherapie - Hydrotherapie Kneippverfahren Massage- und Bewegungstherapie sowie Diät - eigen sind also dem nicht an kurorteigene Mittel gebundenen Behandlungsbereich der natürlichen Heilweisen. Sie können im Kurort durchaus zweckentsprechend eingesetzt werden und die Effekte des Klimas der Terrainkur und den übrigen Vorrat der Kurortheilmittel ergänzen. So kann in jedem Kurort eine ausgiebige Basisrehabilitation betrieben werden die durchaus noch als zur Prophylaxe gehörig diskutiert werden muß. Da das therapeutische Schwergewicht des Kurortes jedoch auf dem Gebiete der Heilkuren liegt ist auch für die "prophylaktische Kur" die Frage der Notwendigkeit sie in einem Kurort durchführen zu lassen ernstlich zu prüfen. Oft vermag ein physiotherapeutisch gut ausgerüstetes Sanatorium - möglichst noch in lufthygienisch und klimatologisch einwandfreier bzw. gesundheitsfördernder geographischer Situation - in dieser Hinsicht Besseres zu leisten als der immerhin meist mit hohen Krankendurchgangszahlen belastete Kurort dessen "Betrieb stets ein gewisser Störfaktor bleiben wird. Zur Frage der "Notwendigkeit" speziell der Heilkuren ist nicht nur zu klären ob die Kur "einmal notwendig wäre" - es ist völlige Klarheit darüber notwendig daß die beabsichtigte Kur im gewählten Kurort auch das optimale Behandlungsverfahren darstellt. Dies nicht etwa aus Sparsamkeitsgründen sondern vor allem im Hinblick auf das Krankheitsgeschehen selbst: ist dieses nicht sinnvoller und erfolgversprechender mit anderen ärztlichen Mitteln zu steuern - muß es der Kurort sein? Diese Frage verlangt sehr viel Um- und Einsicht in das Wesen des Kranken und seiner Krankheitssituation. Genügt eine allgemeine Erholung ist eine Änderung des Arbeitsplatzes oder eine Psychotherapie nicht viel aussichtssicherer und notwendiger? Vermag eine konsequente Erziehung zu einer gesunden naturbezogenen Lebensweise konsequent mit den einfachen "Hausmitteln" überall exerzierbarer Physiotherapie unterstützt nicht erfolgreicher zu sein als das - wenngleich oft viel bequemere und den Wünschen und Vorstellungen des Patienten meist anangenehm entgegenkommende - "Abschieben" in den Kurort? So hängt diese Frage sehr eng mit den weiteren Feststellungen der Kureignung und der Kurfähigkeit als den ausschlaggebendsten Fakten zusammen. Ein Kranker kann sehr wohl kurwürdig die Kur notwendig und er selbst kurfähig sein ohne daß man die Kureignung rückhaltlos bejahen könnte wenn man das spezielle Kurortbehandlungsverfahren überdenkt. So kann z. B. eine ausgeprägte klimakterische Regulationsstörung vielleicht noch mit depressivem Verstimmtsein die Kureignung ebenso beeinträchtigen wie eine Neigung zu gehäuften paroxysmellen Tachykardien desgleichen eine eventuelle allergische Situation die wetterempfindliche Migräne Psychopathien oder auch konstitutionelle Schwächen. Jeder Kurort wird seine besonderen Nuancen in dieser Hinsicht aufweisen deren Berechtigung sich aus klimatischen geographischen oder aber auch aus einrichtungsmäßigen Besonderheiten ableitet. Sehr stark gehbehinderte Kranke können für Gebirgskurorte als nicht geeignet befunden werden desgleichen etwa Asthmatiker für kältere nebelbegünstigte Tallagen; kulturelle Betreuungsmöglichkeiten das Vorhandensein von Erziehern beispielsweise für Kinderkuren Fehlen geeigneter Diätbetreuung (Diabetiker!) usw. mögen weitere Beispiele für solche Erwägungen zur "Kureignung" sein. Und nicht zuletzt kann die Jahreszeit einen wesentlichen Faktor in dieser Richtung darstellen (Nebel Schnee fehlende Ausruhemöglichkeiten im Gelände usf.). III. Kontraindikationen Alle diese Gesichtspunkte sind bereits Beiträge zu dem was man als spezielle Kontraindikation bezeichnen und den "generellen Kontraindikationen" gegenüberstellen muß. Die Frage nach der Kureignung bzw. der Kurfähigkeit ist zugleich die Frage nach diesen beiden Sparten der Kontraindikation die bei der Auswahl der Kurorttherapie besonders genau erwogen werden sollte. Der hierbei zu erörternde Fragespiegel läßt sich etwa in folgende Form bringen [4]: 1. Welches Leiden liegt vor dessentwillen die Kurbehandlung eingeleitet werden soll? 2. Welches Kurziel wird erstrebt? 3. Welche Kurorte bzw. Heilmittel dienen diesem Ziel? 4. Ist die Kurorttherapie die optimale Behandlung für den betreffenden Kranken und ihm zumutbar? 5. Ist die geplante Kurorttherapie des Kranken den anderen im Kurort anwesenden Heilungssuchenden zumutbar? Hieraus ergeben sich bereits die sogenannten "generellen Kontraindikationen" die praktisch in jedem Falle ohne Ausnahme gelten: 1. Notwendigkeit stationärer Krankenhaus- bzw. Klinikbehandlung. 2. Transportunfähigkeit bzw. eine ihr gleichkommende absolute Pflegebedürftigkeit. 3. Alle akuten Krankheiten einschließlich akuter Fokalprozesse. 4. Bakterienausscheider. 5. Maligne und inkurable Prozesse ausgenommen Nachbehandlungen von operierten oder bestrahlten Fällen im Sinne einer Rekonvalenzenzunterstützung bzw. bei genügend langer Rezidivfreiheit. 6. Asoziale Süchtige Geisteskranke Suizidgefährdete ausgeprägte Psychosen. 7. Anfallsgeschehen insbesondere solche mit Bewußtseinsverlust (Epilepsie Chorea ADAM-STOKESsche Anfälle Karotis-Sinus-Syndrom) sowie Komagefährdung. 8. Geschlechtskranke infektiöse oder ekelerregende Hautkrankheiten (Spezialsanatorien!) Ungezieferbefallene. 9. Alle nicht ausgeheilten Tuberkulosen und tuberkulöse Organerkrankungen. 10. Gravidität im fortgeschrittenen Stadium. 11. Bettnässer (Sondersanatorien!) absolute Harn- oder Stuhlinkontinenz. Die "speziellen Kontraindikationen" können prinzipieller oder temporärer Natur sein. Hierunter fallen beispielsweise folgende Gegebenheiten: 1. Aufklärung irrtümlicher Diagnosen bis zum tatsächlichen Kurbeginn die zur Kurunfähigkeit -ungeeignetheit oder zum Wechsel des Kurzieles führen kann. Jeder Kranke sollte deshalb unmittelbar vor Kurbeginn noch einmal genau untersucht worden sein. Das gleiche gilt auch für a)Verschlechterungen bestehender Krankheitszustände bis zum Antritt der Kur. b)ansteckende Krankheiten in der täglichen Umgebung des Kurpatienten bis zu 6 Wochen vor Kurbeginn. Dies ist besonders bei Kinderkuren zu beachten. Hier ist ein negativer Stuhlbefund oder Analabstrich auf Typhus Parathyphus Enteritis und Ruhr sowie ein negativer Rachenabstrich auf hämolysierende Streptokokken vor Kurantritt zu fordern. c)Entdeckung von Fokalprozessen die bis zum Kurbeginn saniert werden sollten wobei die Nachreaktion des Sanierungsprozesses genügend lange - bis zum Verschwinden klinischer Aktivitätszeichen - abgewartet werden muß. 2. Durch Anreise oder Transport in den Kurort entstehende akute Verschlechterungen des Krankheitszustandes (Dekompensation hochgradige Erschöpfung Aktivierung entzündlicher Schübe u. ä.). 3. Kurable aber entgleiste Stoffwechsellagen (z.B. der "verwilderte" Diabetiker). 4. Kreislaufdekompensationen entzündliche passagere Prozesse usw. 5. Vorübergehende Kauunfähigkeit des Gebisses. 6. Fehlen vorgeschriebener Pflichtimpfungen bei Kinderkuren. 7. Dazu gehört alles das was die Kurgeeignetheit vom Kurort dem Kurmittel oder von organisatorisch-technischen Bedingungen her prinzipiell oder temporär in Frage stellen kann. Temporäre Kontraindikationen lassen sich meistens durch entsprechende Vorbehandlung oder durch klinische Einrichtungen im Kurort selbst beheben. Ideale Verhältnisse werden hierzu gegeben sein wenn eine möglichst enge Zusammenarbeit zwischen Klinik bzw. Spezialbehandlungsstelle und Kurort besteht und wenn diesbezügliche Möglichkeiten im sogenannten Direkteinweisungsverfahren bestehen oder geschaffen werden. Die Kurorttherapie erfüllt ihre medizinische Aufgabe im Vorfeld und im Hinterland des akuten Krankheitsgeschehens. Ihr zielgerechter Einsatz verlangt daher eine klare Situationsdiagnose des fraglichen Leidens deren Feststellung wiederum eine sichere Kenntnis der Eigenarten eben dieser Kurorttherapie voraussetzt. Eine solche weitgehend von der individuellen Pathotypik her zu formende Entscheidung ist schwer und eben deshalb auch nicht durch schematische Vorschriften zu erleichtern. Nicht nur das zur Kurverschickung Anlaß gebende Leiden soll in diese spezielle Situationsdiagnose eingeschlossen sein sondern - wie ausgeführt - der Gesamtzustand des Kranken vornehmlich also Konstitution Reaktionstyp Psyche Kreislauf Stoffwechsel wobei auch mögliche Nebenerkrankungen oder -leiden Berücksichtigung finden müssen. IV. Spezielle Indikationsbegrenzungen Einige spezielle Kontraindikationen mögen hier zusätzlich zu den allgemeinen noch Erwähnung finden die von praktischer Bedeutung sind sicher ohne hierbei alle Einzelfragen erörtert zu haben: 1. Erkrankungen des Magen-Darm-Bereiches Sorgfältiger Ausschluß und richtige Deutung aller Sekundärerkrankungen des Magens zur Diagnose der Grundkrankheit (Stauungsgastritis urämische Gastritis toxische allergische hepatozirrhotische oder Perniziosa-Gastritis und ähnliches mehr) ! Kontraindiziert sind auf jeden Fall: a) Akute und/oder blutende Ulcera. b) Penetrierende Ulcera oder Periculum perforationis. c) Fortgeschrittene oder dekompensierte Pylorusstenosen. d) "Kissing ulcers" mit starkgradigem Sanduhrmagen - cave in solchen Fällen den "Versuch einer Kur vor der Operation": er bedeutet Zeitverlust gegenüber der chirurgischen Optität. e) Histaminrefraktäre Anämien; sie besitzen per se keine Behandlungschancen durch eine Trinkkur; allerdings können Begleitstörungen seitens z. B. der Galle oder des Pankreas noch Indikationen zur Kurorttherapie darstellen. f) Darmfisteln Darmtuberkulose. g) Megakolon Entero- oder Gastrokoloptosis. 2. Erkrankungen von Leber Gallenblase und Pankreas a) Die Cholelithiasis mit sehr häufigen Koliken bietet keine großen Chancen besonders bei intrakanalikulären Kleinkonkrementen (Choledochua intrahepatische Gallengänge). Sie ist vorrangig als operationsindiziert anzusehen. Ihrer pathogenetischen Begleitumstände wegen kann die nicht operationsdringliche Steingalle aber eine gute Indikation für Mehrfachkuren darstellen. c) Organische Verlegungen der Gallenausgangswege (Sphincter ODDI bzw. Papilla VATERI) etwa durch hypertrophierende Papillitis. d) Pankreassteine Papillitis in Mündungsnähe des Ductus pancreaticus. e) Leberzirrhose im dekompensierten Aszitesstadium. 3. Stoffwechselkrankheiten a) Hepatogener Diabetes der progredienten Cirrhosis hepatis. b) Bronzediabetes bei Pankreaszirrhose (Hämochromatose) beim aklerotischen Diabetes cave KIMMELSTIEL-WILSON-Syndrom [a. unter 4n)]. c) Myxödematöse Fettsucht. d) M. Basedow oder ausgeprägte Hyperthyreosen. Echte hypophysäre Magersuchtsformen und ausgeprägt endokrine Fettsuchtsformen bieten zwar keine großen Erfolgsaussichten rechtfertigen aber immerhin einen Versuch besonders einer Klimakur mit Trink- und Bademöglichkeiten. 4. Kreislauf- und Herzerkrankungen a) Alle Fälle von floriden Prozessen an Herz und Strombahn (Endo-Myo-Perikarditis Arteriitis Phlebitis usw.). b) Wesentlich herabgesetzte Regulationsschwäche der Strombahn insbesondere der Koronarstrombahn (ausreichende Koronarreserve). c) Gehäufte Anfälle schwerer Angina pectoris ADAM-STOKESsche Anfälle gehäuft auftretende paroxysmelle Tachykardien. d) Neigung und gehäuftes Auftreten thromboembolischer Prozesse. e) Infarktkranke sollen im allgemeinen nicht vor Ablauf von 9 Monaten rezidivfreier Intervalle zur Kur kommen; Ausnahmefälle können möglich sein (relativ rasch abklingende akute Myokardhypoxie mit nur geringfügiger Narbenbildung auf nichtembolischer oder-thrombotischer Basis - recht schwierige wenn überhaupt mögliche Differentialdiagnostik; Direkteinweisung). f) Abgeklungene Endokarditisfälle (besonders Lentasepsis) sollen nur zur Kur wenn bei vierteljährlicher Kontrolle 1 bis 11/2 Jahre nach Abschluß der klinischen Behandlung alle Aktivitätszeichen verschwunden sind (cave Aortenklappenfehler !). g) Knopfloch-Mitralatenosen. h) Aortenstenosen. i) Vitien nur in kompensiertem und belastungsfähigem Zustand. k) Karotia-Sinua-Syndrom massive orthostatische Kollapsneigung. l) Symptomatische Hochdruckformen (Graviditas Periarteriitis nodosa Glossopharyngeusneuritis). m) Phäochromozytom-Hochdruck in permanenter oder anfallsartiger Form. n) Arteriolosklerotische Schrumpfniere interkapilläre Glomerulosklerose (KIMMELSTIEL-WILSON-Syndrom). o) Wenig aussichtsreich sind echte neurogene Hochdruckformen (Trauma- Enzephalitis- oder Meningitisfolge). 5. Krankheiten der Luftwege und Atmungsorgane Hier sei bedacht daß mitunter erst eine vorgreifende operative Therapie die Kurortbehandlung ermöglicht etwa bei Deviatio septi nasi Rhinitis hyperplastica adenoiden Wucherungen hohem Gaumen oder Fokalprozessen. a) Rhinitis vasomotorica ist nur in allergen- bzw. pollenarmem Inselklima erfolgreich zu behandeln. b) Dekompensiertes Emphysem besonders mit Bronchiektasien. Bei Emphysemkranken sei an das Auftreten des Cor pulmonale chronicum sive acutum gedacht ! c) Alle allergisch-spastischen Prozesse besonders das Asthma bronchiale verlangen ein spezifisches Kurortmilieu und sind daher auf bestimmte Kurorte beschränkt. 6. Krankheiten der Nieren und Harnwege a) Ödematöse Nephrosen besonders solche mit starkem Eiweißverlust. b) Fortgeschrittene Nephrosklerosen. c) Renale Insuffizienz mit Urämiegefahr. d) Nierenmißbildungen. e) Ureterstenosen Harnröhrenstrikturen Prostataadenome mit Stenoseerscheinungen Blasendivertikel bzw. blutende Blasenpapillome. f) Mischinfizierte Urogenitalinfekte besonders Tuberkulose Proteus- oder Pyozyaneusinfektionen. 7. Gynäkologische Erkrankungen a) Psychogen dirigierte Dysmenorrhoen (das sichere Versagen der Kurorttherapie fixiert den Glauben an die Unbehandelbarkeit des Leidens oder die Kurempfehlung selbst wirkt als eine Bestätigung des organischen Charakters der Krankheit und erschwert dadurch den Zugang zur einzig sicheren ärztlichen Hilfe: zur Gynagogie !). b) Schwere klimakterische Regulationsstörungen besonders solche mit psychopathischen Zügen. 8. Erkrankungen des Blutes und der Blutbildung a) Sideropathische Anämieformen (Anaemia hypochromica sideroachrestica hereditaria und Anaemia refractoria sideroblastica). Hämochromatose Hämosiderose. b) Toxische (Gift-) Anämie (Blei Benzol). c) Anaemia perniciosa. Alle Anämieformen müssen ätiologisch genau abgeklärt sein! Außer echten Eisenmangelanämien essentiellen hypochromen Anämien (Ursache? !) und infekttoxischen Anämien gibt es praktisch keine balneotherapeutischen Indikationen ! 9. Erkrankungen des Bewegungsapparates a) Das "rheumatische Fieber" (sogenannter akuter Gelenkrheumatismus). b) Chronische fieberhaft rezidivierende Polyarthritisfälle sind unter geeigneten Bedingungen (Direkteinweisung fachärztlich gesteuerte Therapie bis zum Kurantritt klinische Betreuung im Kurort) durchaus kurfähig. Die Höhe der Blutsenkung entscheidet hierbei nicht sondern nur die exakte Situationsdiagnostik ! Primärchronische Rheumatiker kommen deshalb oft zu spät in die Kurortbehandlung ! c) Chronische oder chronisch rezidivierende Osteomyelitis. d) Aseptische Nekrosen. e) Stoffwechselbedingte Osteoarthropathien mit Ausnahme der Arthritis urica. 10. Neurologische und psychiatrische Erkrankungen a) Fälle mit zerebral-vaskulärer Insuffizienz bzw. mit gehäuften zerebralen Blutdruckanstiegskrisen. b) Sklerotische (oder anderweitig bedingte) Demenz. f) Alle endogenen Psychosen und Psychopathien. g) Kranke mit überstandener Apoplexia cerebri sollen im allgemeinen erst nach Ablauf eines 1/2 bis 3/4 Jahres auf etwaige Kurfähigkeit geprüft werden. 11. Hautkrankheiten a) Für Klimakuren scheiden alle Photoallergien Lichtdermatosen Kälte- und Schweißallergien aus ferner Lupus erythematodes Xeroderma pigmentosum Hydroa aestivale und vacciniforme Ichthyosis Rosacea Dermatomykosen Ulcua cruris ! b) Ichthyosis und Acrodermatitis atrophicans sind dagegen noch für Schwefelbadekuren indiziert. Diese Auswahl stellt nur das Wichtigste zusammen. Weitere Angaben sind bei der Aufstellung der einzelnen Kurorte zu finden. Ein Wort noch zu den oft benutzten "Grenzzahlen mit denen dem einweisenden Arzt die Indikationsstellung erleichtert werden soll: etwa Höhe der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Höhe des systolischen oder auch eventuell des diastolischen Blutdruckes Altersbegrenzungen der Patienten Intervalle für Kurwiederholungen oder gar Körpergewichtsdifferenzen und ähnliches mehr. Solche "Hilfsmittel" sind völlig wertlos wenn mit ihrer Benutzung die sorgfältige Vorprüfung der Indikation wie sie hier darzustellen versucht wurde aus Bequemlichkeitsgründen von beiden Seiten - d. h. vom antragstellenden und vom Arzt der Kureinrichtung - umgangen wird. Selbst so anscheinend allgemein feststehende Richtlinien wie die daß Infarktkranke nicht vor 9 Monaten post inf. zur Kur kommen können sind keine absoluten Grenzen; noch weniger etwa die erhöhte BSR bei Rheumakranken oder die Höhe des diastolischen Druckes einer Aortenklappeninsuffizienz. Es bleibt kein anderer Weg Fehlindikationen und damit Fehleinweisungen zu vermeiden als der daß der einweisende Kollege das Therapieverfahren genau kennt das er seinem Kranken im Kurort zumuten will ! Damit würde am ehesten verhindert daß bestimmten Kranken eine Kurortbehandlung versagt bleibt oder aber zugemutet wird die im ersten Falle sehr wohl nützlich im letzteren nicht zweckmäßig oder sogar schädlich sein kann. V. Die Situationsdiagnose Entsprechend der exakten Klärung der Situationsdiagnose bedarf auch die Frage nach der medikamentösen Kurvorbereitung sorgfältiger Überlegungen im Einzelfall. Auch hierbei schadet jeglicher Schematismus. So kann auch nur in Beispielen angedeutet werden was in dieser Hinsicht an Problemen entsteht. Ein kompensierter aber noch glykosidbedürftiger Kreislaufzustand sollte unbedingt bis zum Einrangieren in die Kurortbehandlung mit seinen Medikamenten versorgt werden - gerade die psychophysische Turbulenz der "Vorkur" birgt die Dekompensationsgefahr akut in sich. Oft werden aus gleichen Rücksichten heraus auch Sedativa Kreislaufmittel oder Antihypertensiva notwendig sein - wenn irgend möglich in oraler oder rektaler Applikationsform. Mitunter reagiert der Kranke besonders in den ersten Tagen im Kurort stärker auf den immerhin doch etwas drastischeren Reiz der Injektionsbehandlung. Den völlig derangierten sozusagen mit letzter Kraft in den Kurort geflohenen Kranken sehen wir sehr oft und ebenso ungern in der Sprechstunde am Kurbeginn; unnötig-nötige Verzögerungen sind die Folge die allen Beteiligten nur Ärger bereiten. Der Diabetiker soll nur "voll eingestellt" zur Kur kommen; um so eher und leichter wird es gelingen seine Antidiabetika zu reduzieren. Bei Emphysematikern - besonders solchen mit hoher Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit - kann eine antibiotische Therapie vor der Kur sehr wesentlich zum späteren Kurerfolg beitragen bzw. die Kurorttherapie überhaupt erst ermöglichen. Ähnliches gilt auch für andere entzündliche Prozesse etwa auf dem Sektor der urologischen oder gynäkologischen Erkrankungen. Der unter einer Kortikosteroidtherapie stehende Rheumatiker sollte eine Dauermedikation bis in den Kurbeginn hinein beibehalten nicht aber sollte eine Steroidtherapie unmittelbar vor dem Kurantritt inszeniert werden. Die stress-Wirkung der Kurorttherapie kann sonst unter Umständen unangenehme Begleiteffekte zeitigen. Über die öfter beobachtbaren Rezidive wie sie durch Wegfall von Schonmöglichkeiten durch Überbelastung usw. vor der Kur auftreten helfen kurzfristige Salizyl- oder Pyramidonstöße und ähnliches mehr meist völlig ausreichend hinweg - selbstverständlich ist das von Fall zu Fall zu entscheiden. Daß eine operative Therapie eine Vorbedingung zur Kurortbehandlung sein kann war bereits am Beispiel der oberen Luftwege gezeigt worden. Bei Kranken die zur Klimakur geschickt werden sollen empfiehlt sich das Absetzen von Medikamenten die photosensibilisierend wirken. Solche photodynamischen Reaktionen sind von einer großen Reihe von therapeutisch benutzten Substanzen bekannt so von Teerpräparaten Porphyrinen und Furokumarinen. Auch Antihistaminsalben Lokalanästhetika Lichtschutzmittel (!) Sulfonamide - Oralantidiabetika und Antidiuretika seien besonders betont - Phenothiazine PAS- und INH-Präparate Resochin Trypaflavin Neosalvarsan Atebrin und viele ätherische Öle (Kosmetika ! ) - wie besonders das Ol. Bergamotti - können photoallergische Zustände auslösen. Diese wenigen Beispiele mögen genügen. Die Beantragung einer Kur sollte ärztlicherseits das erstrebte Kurziel ebenso klar erkennen lassen wie die Situationsdiagnose des Kranken wobei letztere anzuzeigen sicher in vielen Fällen eine schwierige Aufgabe ist. Angaben im Kurantrag sollten daher so ausführlich wie möglich sein unklare Formulierungen tunlichst vermeiden und schon gar nicht irgendwelche "Frisuren" enthalten. Eine optimale Ausnutzung der Kurzeit verlangt eine gewissenhafte Vorarbeit der Antragsteller. Noch entscheidender aber ist der Umstand daß aus verwaltungstechnischen Gründen oft eine unverantwortlich lange Zeit zwischen der Antragstellung und dem Kurantritt verstreicht. Womöglich soll daher jeder Kuranwärter unmittelbar vor der Reise in den Kurort nochmals vom Arzt gesehen worden sein. Ein kurzer Begleitbrief kann das notwendigste an eventuell inzwischen am Kranken Bemerktem dem Kurortarzt zur Kenntnis geben. VI. Kurziele und Kurgestaltung Eine exakte begriffliche Trennung der Kurziele - sie mag aus organisatorischen und terminologischen Gründen vertretbar sein - etwa in die Kategorien Heilkur prophylaktische Kur und Genesungskur - ist vom ärztlichen Standpunkt kaum zu erbringen. Die Komplexität der Heilfaktoren eines Kurortes bedingt eine Verflechtung prophylaktischer kurativer metaphylaktischer und rehabilitativer Tendenzen die eine solche Unterteilung als zu formal empfinden läßt; vor allem dann wenn damit von vornherein etwaige Begrenzungen der Kurdauer verbunden sind. Freilich ist eine solche Abgrenzung eine wünschenswerte Erleichterung einer sozialen Kurenplanung deren Aufgabe es ist die erforderliche Kurortbetreuung für alle Kurbedürftigen in jeder Hinsicht zu garantieren. Die effektive Gestaltung der Kur - und damit auch der Kurdauer - wird individuell-elastisch genug bleiben müssen wenn ärztliche Gesichtspunkte dies verlangen. Es ist daher auch kaum möglich dem Kranken dessen Kurverschickung geplant ist mehr als ganz allgemein gehaltene Angaben zur voraussichtlichen Kurdauer zu machen. Gerade am Beispiel der Genesungskur sei aber auf die Bedeutung der richtigen Wahl des Kurzeitpunktes hingewiesen. Diese Frage stellt sich daher einmal im Hinblick auf die Akuität des speziellen krankhaften Prozesses als auch auf die generelle "Rechtzeitigkeit" der Prophylaxe der Heilung oder der Rehabilitation. "Rechtzeitig" nicht aber z. B. mit "zu früh" zu verwechseln ist eines der ständigen Anliegen der Situationsdiagnostik; besonders dringlich und ernst in der Problemstellung der Kuren für Rheumakranke. Grundsätzlich soll die Kur natürlich eine Frühkur sein; wenn möglich ist die prophylaktische Kur zeitig genug einzusetzen. Dies um so mehr als die reichlichen pathogenen Lebens- und Umweltgegebenheiten einmal im Zuge ihrer erzwungenen Adaptation zum anderen als Folge eines immer stärker verkümmernden Instinktes des modernen; überzivilisierten Menschen eine schleichende pathogenetische und pathokinetische Rolle zu spielen angesetzt haben. Sie ist sicher noch längst nicht wünschenswert durchschaut und verlangt daher ein besonders umsichtiges prophylaktisches Vorgehen. Auch der Begriff der Wiederholungskur wurzelt in der Vorstellung von der Kurortbehandlung als Teil des Gesamtheilplanes. Sowohl die prophylaktische als auch die Heilkur kann Wiederholungen verlangen; am wichtigsten wird aber die Kurwiederholung im Zuge der sogenannten Stufenrehabilitation wie sie z. B. beim chronisch Rheumakranken anzusetzen sein wird. Wichtig ist gerade dabei aber die Vermeidung eines jeglichen Schematismus - was im Vorjahr für den betreffenden Kranken richtig und erfolgreich war braucht im kommenden Jahr nicht wiederum richtig und erfolgreich zu sein. Die Pathomorphose muß dabei nicht nur im "Kurverschickungsleiden" gesucht werden sondern kann sich in allen übrigen Konditionen des Kranken geltend gemacht haben. Immer wieder von neuem muß die Therapiemöglichkeit des Kurortes überdacht werden wenn sie optimal sein soll. Vom einzelnen Kranken vom einzelnen Leiden und der jeweiligen Situation her gilt es zu beurteilen wie die Fakten der Kurorttherapie am vorteilhaftesten eingesetzt werden können. Fassen wir zusammen: Heilwässer Heilpeloide Heilklimate und dazu die Anwendung der nicht ortsgebundenen natürlichen Heilmittel begründen das therapeutische Arsenal des Kurortes; die Kernpunkte seiner Effektivität liegen in a) einem vegetativen neurohumoralen oder kortikalen Umstimmungsprozeß b) einem Training der Reaktionsgüte c) einer rhythmischen Normalisierung (Eukymatie) der Körperfunktionen d) der Erziehung zur naturgemäßen gesunden Lebensweise e) einer Psychohygiene f) der Übung einer Basis- oder Stufenrehabilitation und schließlich g) den spezifischen Leistungen der natürlichen Heilmittel an den äußeren und inneren Oberflächen des Körpers bzw. seiner Organe. Dieses reichhaltige Heilprogramm das der Kurort zu bieten vermag wird aber um so größeren Nutzen bringen können je treffsicherer es im Heilplan der uns anvertrauten Kranken kalkuliert werden kann. Die im II. Teil dieses Buches folgende Aufstellung der Indikationen der einzelnen Kurorte bzw. Sanatorien will unter den Voraussetzungen verstanden werden die der vorstehende Beitrag "Präliminarien der Kurorttherapie zu eben versuchte. Auf ihn sei deshalb der Leser nachdrücklich verwiesen um grundsätzliche oder spezielle Fehlentscheidungen der Indikation und Kontraindikation zu vermeiden. Die Indikationen der Kurorte wurden nach Hauptindikationen weiteren Indikationen sowie besonderen Gegenindikationen aufgeführt wobei unter "weiteren" Indikationen alle diejenigen Anzeigen zusammengefaßt wurden die unter Berücksichtigung der verschiedensten Umstände nicht als vorrangig für die betreffende Einrichtung angesehen werden können. Unter "besonderen Gegenindikationen" sind nur diejenigen Fehlanzeigen aufgenommen die nicht als generelle oder als prinzipielle bzw. temporäre spezielle Gegenanzeigen anzusprechen sind und die nicht den im vorstehenden Beitrag aufgeführten "speziellen Gegenanzeigen" (S. 81 ff.) entsprechen. Beachtenswert sind ferner die "Besonderen Hinweise in denen dem einweisenden Arzt noch wissenswerte Eigentümlichkeiten zur Indikation bzw. zum Einweisungsvorgang gegeben werden. Indikations- und Kontraindikationsangaben sind summarische Diagnosevokabeln aber noch keine Diagnosen! H. JORDAN Erläuterungen zu den UDLUFT-Schemata der Mineralwässer Die farbige graphische Darstellung der qualitativen und quantitativen Zusammensetzung der Heilwässer bzw. ihrer physikalischen Eigenschaften nach UDLUFT bietet eine ausgezeichnete Möglichkeit des anschaulichen mit einem Blick zu erfassenden Vergleiches verschiedener Mineralwässer. Sie wurde daher von uns bevorzugt. Die folgenden Erläuterungen mögen das Lesen der Schaubilder erleichtern helfen [5 6]. Die Methode nach DULUFT geht davon aus die Gesamtsumme aller Inhaltsstoffe eines Heilwassers als eine Kreisfläche darzustellen deren Umfang in 400 Neugrad1 eingeteilt werden kann. Ein oberer und unterer Halbkreis zu je 200g sind jeweils der Kationen- bzw. Anionendarstellung vor behalten. Der Kationen- bzw. Anionenanteil wird in der chemischen Analyse nicht nur in Milligramm/Liter (mg/l) sondern auch in Millivalprozent (mval-%) errechnet. Diese Größenangabe berücksichtigt einmal die Wertigkeit des Kations bzw. Anions die ja für die wirkliche Stoffverteilung auch in bezug auf die Masse entscheidend ist zum anderen den prozentualen Anteil der Kationen oder Anionen am Gesamtmineralgehalt. Die Bezeichnung "val" ist definiert durch relative Atommasse . Wertigkeit 40 (relative Atommasse( Für Ca++ z.B. beträgt 1val = 20 (= Wertigkeit ( = 20 g; d.h. 20g Ca++ sind 1 Grammäquivalent bzw. 1 val. 1 mval entsprechen demnach 20 mg Ca++. Setzt man diese Grammäquivalente in prozentuale Beziehung zur Gesamtmenge aller im Mineralwasser vorhandenen Ionen so entsteht die Angabe mval-%. Für eine Quelle mit insgesamt 1000 mg (=1g) Lösungsinhalt d. h. gerade der Menge die die Deklaration dieser Quelle als Heilwasser prinzipiell eben zuließe wäre dann eine Kreisfläche zu wählen deren Radius r sich aus der Beziehung 1000 = r²( bzw. r =(1000 =17 9 mm ergibt. ( Je größer der Gesamtlösungsinhalt um so größer wird der Radius r und mit ihm die Kreisfläche. Da jeder der beiden (Kationen- und Anionen-) Halbkreise 200g aufweist entsprechen 2g =1 mval-% oder 1g = 0 5 mval-%. Vom Kreismittelpunkt ausgehend wird nun zunächst als erste Innenkreisflächeder Anteil an nichtdissoziierten (sogenannten "festen") Quellbestandteilen [im wesentlichen sind dies Metakieselsäure (H2SiO3) Metatitansäure (H2TiO3) und Metaborsäure (HBO2)] berechnet. Ihm folgt als zweiter Innenkreis der den gasförmigen Quellinhaltsstoffen entsprechende (z. B. CO2 H2S). Für die Kationen bzw. Anionen bleiben dann Kreisringe deren Segmente durch die Gradeinteilung entsprechend ihrer mval-%Zahl begrenzt sind. Diese Kreisringsektoren sind mit international verbindlichen Farben markiert (Na = grün K = blau Ca = ocker Fe = rot Cl= blaugrün SO4 = gelb HCO3 = hellblau usw.). Sind Stoffe in Mengen < 0 5 mval-% vorhanden dann werden sie nicht mehr als Sektoren sondern nur noch als berechnete Teilstrecken eines beliebig zu wählenden Radius angegeben. Alle Bestandteile die > 20 0 mval-% aufweisen werden mit unterstrichenem Symbol angegeben. Ihre Größenordnung ist zugleich die Reihenfolge für die Namensgebung der Quelle (z. B. eisenhaltiger Natrium-Sulfat-Chlorid-Hydrogenkarbonat-Säuerling) die damit die üblichen alten Bezeichnungsweisen (z. B. "erdig-alkalischer Säuerling" Bitterwasser usw.) durch exakte Angaben zu ersetzen vermag. Die Temperatur der Quelle markiert UDLUFT durch rote konzentrische Außenkreise falls sie die Grenztemperatur für Warmwässer oder Thermen ( = +20 °C) überschreitet. Es bedeuten dann: 1 roter Außenkreis + 20 bis + 36 °C 2 rote Außenkreise + 37 bis + 60 °C 3 rote Außenkreise > + 60°C Eventuell vorhandene Radioaktivität der Quelle wird ebenfalls durch Innenkreisbögen veranschaulicht wobei Radium (Ra) als Kation im Kationenhalbkreis Radon (Rn) als undissoziiertes gelöstes Gas am Zentralkreis auf der Anionenseite markiert wird. Die entsprechenden Kreisbögen sind in je 10 x 20g aufgeteilt und ermöglichen eine Darstellung des Ra als ein Vielfaches von 10-7 mg/kg ( = Grenzdefinition für Radiumwässer) und die des Rn in MACHE-Einheiten [1 MACHE-Einheit (ME) entspricht 0 364 nC/l] wobei jeweils eine Stelle hinter dem Komma mitnotiert werden kann. Die große Unterschiedlichkeit des Gesamtlösungsinhaltes und damit die großen Differenzen in den abzubildenden Kreisflächen machen - z. B. bei hochkonzentrierten Solewässern - eine Maßstabsänderung notwendig die zur richtigen Einschätzung bei Vergleichen einzelner Quellenschemata nicht außer acht gelassen werden darf. Diese Darstellungsmethode bedeutet in ihrer Anschaulichkeit auf jeden Fall eine Bereicherung der balneologischen Bestandsaufnahme. 1Neugrad (auch "Gon" genannt) =^ 0 9 Grad (1g = 0 9°)

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