Balneotherapie und Blutdruck - biometrisch betrachtet

Journal/Book: Z. angew. Bäder- u. Klimaheilk. 13 (1966) 4 380-389. 1966;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: Dr. med. habil. H. Jordan) Die Frage nach Wesen und Wirkung der Balneotherapie bei Hypo- und Hypertonien kann sich leider keiner eindeutigen Diskussion erfreuen. Einmal subsummiert der Terminus "Balneotherapie" eine große Anzahl von Behandlungsmethoden und differenzierten Wirkeffekten zum anderen sind die ätiopathogenetischen Konditionen der Blutdruckabnormitäten groß genug um es eigentlich hoffnungslos erscheinen zu lassen eine kausalkritische Analyse hiervon zu einem brauchbaren Ergebnis zu führen. Hinzu kommt die Entscheidung darüber was von einer therapeutisch erreichten Senkung erhöhter oder Anhebung erniedrigter Blutdruckwerte überhaupt zu halten ist. Sehen wir von der klinischen Bedeutung dieser Entscheidung einmal ab (Erfordernishochdruck Relation Durchblutungsgröße/Sauerstoffversorgung Relation Systemdruckhöhe/lokales Druckniveau u. ä. m.) so bleibt dennoch die Frage in welchem Umfang eine erzielte Blutdrucksenkung ein brauchbares Gütekriterium für die Therapie der Hypertension und eine Aufbesserung niedriger Blutdruckwerte ein solches für die Hypotension sein kann. Im Zuge unserer Studien zur Stellung der medikamentösen Kombinationstherapie im Kurort (6 10 11 12 18 19) und unserer Arbeiten über die biometrische Darstellungsmöglichkeit von Kureffekten (5 8 9 15 22 23 24 25 27) haben sich uns prinzipielle Gesichtspunkte ergeben die eine Bewertung therapeutisch erreichter Blutdruckänderungen erlauben. Von ihnen soll im folgenden die Rede sein. Wenn Behandlungseffekte einer Kurorttherapie (aufgefaßt als die Summe aller im Kurort zum Einsatz gelangenden Behandlungsmöglichkeiten) an einem Patientenkollektiv dargestellt werden sollen machen sich grundsätzliche Erörterungen notwendig die man etwa so rubrizieren kann: 1. Ausgangs-Endwert-Problematik der Meßwerte (27) 2. biorheutische und sexuale Variation 3. differentialtherapeutische Unterschiede. I Ich möchte nun die wichtigsten Ergebnisse unserer biometrischen Beschäftigung mit dem Blutdruck von Kurpatienten in Bad Elster zusammenfassen. 1. Sowohl beim Übergang vom Heimatort in den Kurort als auch zwischen Kurbeginn und Kurende spielen sich charakteristische Änderungen am Blutdruck ab. An 11.615 Patienten der Jahre 1958 und 1959 konnte W a g n e r (28) erweisen daß beim Übergang vom Heimatort in den Kurort der systolische Blutdruck (Ps) im Mittel um 1 2 torr ansteigt während der Kur aber dann wieder um 5 0 torr absinkt. Im hypotonen Bereich ist die im Zuge der Anreise auftretende Erhöhung des Ps stärker als eine solche am Kurende im hypertonen Bereich fällt die dem Kurantritt zuzuordnende Erniedrigung des Ps geringer aus als die durch die Kurbehandlung erreichte. Nachstehende Abb. zeigt die entsprechenden Regressionen und gibt die wahrscheinlichen Werte für Ps in Abhängigkeit von den Heimat- bzw. Kuranfangswerten wieder. Die Abweichungen im hypotonen resp. hypertonen Bereich sind daraus ohne weiteres ersichtlich. W a g n e r und J o r d a n haben diese "Kureintrittsreaktion" besonders abgegrenzt (27) die den weiteren Kurverlauf als Ausgangsposition natürlich entscheidend mitformt. Ohne Abb. 1: Regressionen der systolischen Blutdruckwerte zwischen Heimatort und Kuranfang sowie Kuranfang zu Kurende. Aus: W a g n e r H.: Z. angew. Bäder- u Klimaheilk. 9: 133 (1962) 2. Das Kurgeschehen an sich führt zu einer Senkung des Blutdruckes die besonders im hypertonen Bereich erkennbar wird während hypotone Werte angehoben werden. Eine ohne Kenntnis vom Zusammenhang durchgeführte Korrelation eines objektiven ärztlichen Urteils über den Kureffekt und der dabei erhaltenen Ps-Werte im Vergleich zu solchen am Kurbeginn resp. vor Kurantritt in der Heimat ergab daß tatsächlich diejenigen Patienten das Urteil "gut" bzw. "genügend" erhielten die wie in der eben mitgeteilten Weise reagiert hatten (27). Bei 8744 Kurpatienten ergab sich bei Gegenüberstellung (15) der Kurendwerte (y) zu den Anfangswerten (x) folgendes Bild (s. Abb. 2 a + b): Die Verteilung der y-Werte ist schmalbasiger; daher besteht eine geringere Streuung (Sy < Sx). Diese Situation (Abb. 2 a) bedingt daß die Gesamtänderung des Blutdruckes (Abb. 2 b) stärker ausfällt als es der Regression für Sy = Sx entspricht. Ohne Abb. 2 a: Verteilung der Meßwerte des systolischen Blutdruckes von 8744 Kurpatienten am Anfang (x) und Ende (y) der Kurbehandlung Ohne Abb. 2 b: Wirkliche Änderung der Regression des systolischen Blutdruckes gegenüber einer angenommenen Regression bei Streuungsgleichheit am Kuranfang (Sx) und Kurende (Sy) Der Nachweis einer kleineren Streuung der Meßwerte am Kurende gegenüber dem Kuranfang ist für die biometrische Bearbeitung von grundsätzlicher Bedeutung: Sie stellt insofern das "Normalverhalten" dar als sie Ausdruck jener "Stabilitätsphase" sind in die das Kurgeschehen im Normalfall ausmündet. Das haben uns Beobachtungen der Körperkerntemperatur der Pulsfrequenz des Blutdruckes und des Körpergewichtes reichlich bewiesen (8 15). Das Verhalten der Streuung bestimmter Meßwerte im Zuge einer Kurbehandlung ergibt einen wesentlich tieferen Einblick in das Problem der Kurreaktionen als etwa das Verhalten von statistischen Mittelwertkurven. Für die Senkung des Gesamtblutdruckes sind bei 525 Kurpatienten folgende Werte errechnet worden (14): Systolischer Druck: 145 9 ± 25 1 auf 137 2 ± 22 8 torr Diastolischer Druck: 89 1 ± 22 9 auf 84 7 ± 13 4 torr Mittlerer Druck: 117 5 ± 23 9 auf 110 95 ± 18 7 torr 3. Die Auswirkung dieser kurbedingten Blutdrucksenkung macht sich auch auf eventuelle Medikamentenwirkungen bemerkbar ("differentialtherapeutische Variation"). Mit biometrischer Methodik (5) gelingt es Kureffekt und Medikamentenwirkung (13) zu trennen (6 10 11 12 18 19). So ergeben sich signifikante Differenzen des Ps-Verlaufes im Pholedrin (= Veritol-)test bei Kurpatienten in den einzelnen Kurwochen wie dies Abb. 3 vermittelt (10). Die hypotensive Tendenz der Kur vermindert z. B. die versuchsbedingte Drucksenkung im Neoeserin(= Prostigmin-)test läßt sie aber verfrüht eintreten (12). Eine Dauerbehandlung mit dem blutdrucksenkenden Neoeserin ergab bei Normotonikern eine leichte zusätzliche Senkung des Ps (19) bei Hypertonikern war aber selbst eine Dauerbehandlung mit 3mal täglich 1 Dragee Rauwasan (= 69 mg Rauwolfiagesamtalkaloide) nicht in der Lage eine gegenüber einem unbehandelten Vergleichskollektiv faßbare Drucksenkung zu provozieren (16). Ohne Abb. 3: Verhalten des systolischen Blutdruckes im Pholedrintest in der 1.-4. Kurwoche 4. Spezielle Blutdruckänderungen bei CO2-Kuren können für 260 Patienten die in einzelnen Versuchsreihen varianzanalytisch untersucht wurden in etwa gleicher Größenordnung festgestellt werden Bei 12 Patienten die über eine ganze Kur von 4 Wochen Dauer mit insgesamt 12 CO2-Bädern untersucht wurden zeigte sich (17) daß durch das CO2-Bad ein Druckanstieg mit nicht völligem Rückgang zur Norm innerhalb einer Stunde Ruhe nach dem Bad auftritt. Diese Drucksteigerung ist zum Ausgangswert vor Badbeginn korreliert und dieser sinkt wie eine Isoplethendarstellung deutlich macht im Laufe der Kur ab. So alteriert der "Kurverlauf" auch die Wirkung des Einzelbades über die Reaktionskoppelung mit dem kurbedingt sich wandelnden Ausgangswert. Abb. 4 zeigt dieses "Isoplethendiagramm" für den mittleren Blutdruck. Es ist kein Zweifel daß zwischen Frauen und Männern und verschiedenen Altersklassen Unterschiede in der Blutdruckreaktion auf balneotherapeutische Reize eine Rolle spielen. Aber auch bereits in der "Kureintrittsreaktion" machen sich solche Unterschiede bemerkbar so daß ein Beobachtungsmaterial in dieser Hinsicht stets sowohl nach Geschlechtern als auch nach Altersklassen aufgegliedert werden sollte. Diesbezügliche Untersuchungen von W a g n e r und L a c h m a n n (29) haben zu sehr interessanten Einblicken geführt die zeigen daß diese Kureintrittsreaktionen wie folgt liegen: Ohne Abb. 4: Darstellung der Änderung des mittleren Blutdruckes im Badeversuch in Abhängigkeit vom Kurverlauf ("Isoplethendiagramm"). Aus: J o r d a n H. H L a c h m a n n und H. W a g n er: Z. angew. Bäder- u. Klimaheilk. 7: 525 (1960) Ältere Patienten mit Hypotonie zeigen einen signifikant stärkeren Blutdruckanstieg als jüngere wenn gleiche Ausgangswerte verglichen werden; desgleichen nimmt bei älteren Patienten mit Hypertonie der Ps stärker ab als bei jüngeren; die mittleren Jahrgänge liegen auch hinsichtlich ihrer Reaktion in der Mitte. Die Frauen reagieren innerhalb dieser Altersgruppe noch differenzierter als die Männer. Im Kurverlauf selbst - d. h. zwischen Kurbeginn und Kurende kommen sexualtypische Änderungen des Blutverhaltens kaum zutage wohl aber dann wenn man Geschlecht und Altersgruppen gesondert berechnet. Das betrifft auch die Differenzen zwischen der "Kureintrittsreaktion" und der "Kurerfolgsreaktion" (27) wie wir damals das was wir heute lieber als "Kureffekt" bezeichnen genannt haben. Das bedeutet aber biometrisch gesehen nichts weniger als daß diese in sich gekoppelten Alters- und Sexualbeziehungen ("biorheutische und sexuale Variation") als Phänomene der Reaktionstypik relevante Fakten für eine biometrische Arbeit sind die sich mit der "Ausgangswert-Endwert-Problematik" (14) befaßt. II Es geht aus diesen Beispielen wohl ziemlich eindeutig hervor daß die Beurteilung balneotherapeutisch erzielter Blutdruckänderungen zuerst ein biometrisches Problem und erst in zweiter Linie ein medizinisches ist. Ein verläßliches medizinisches Urteil setzt das biometrische deshalb voraus weil es Fehler vermeiden hilft die anders nicht abzugrenzen sind. Eine "echte" regulierte Körperfunktion wie sie der Blutdruck darstellt bedarf der Berücksichtigung er eingangs schon erwähnten Variationen (= Streuungsursachen) die ich nochmals folgendermaßen abgrenzen möchte: 1. Intraindividuelle Variation (Schwankungen aller Art beim einzelnen Probanden). 2. Interindividuelle Variation (Unterschiede der einzelnen Probanden untereinander); hierzu zählen im weiteren Sinne auch die biorheutische und die sexuelle Variation. 3. Reaktionstypische Variation (Unterschiede der einzelnen Probanden auf gleichartige therapeutische oder sonstige Reize in Einzel- oder Serienform). Diese 3 Variationen oder Streuungsursachen sind die Fakten die zur "Ausgangs- Endwert-Problematik" im eigentlichen Sinne gehören. Sie sind in jedem balneotherapeutischen Beobachtungskollektiv und hier immer miteinander gekoppelt vorhanden und machen es unmöglich ein ärztliches Erfolgs- oder Mißerfolgsurteil nur auf der Feststellung veränderter Kollektivmittelwerte aufzubauen. Regulierte Körperfunktionen sind Schwingungsvorgänge mit einer wechselnden Amplitude und Periodik welche von der Anstoßenergie der Laufzeit dem Verstärkereffekt der Reglergüte und der Dämpfung des jeweiligen Systems bestimmt werden [ D r i s c h e l (2)]. Sie sind eben deshalb auch Vorgänge von Zeitreihen- oder Trendcharakter. Diese Tatsache ist für die praktische Biometrie von großer Bedeutung da eine mathematische Bearbeitung von Trendvorgängen nicht ganz einfach ist. Zudem geben die jeweiligen Abweichungen vom (Mittelwert-)Trend die Streuung der Werte also dem Arzt wesentliche Hinweise auf die Reaktionsvarianten. Eine Zunahme der Streuung würde in diesem Sinne relative "Labilität" ihre Verminderung dagegen relative "Stabilität" bedeuten. Der Ablauf eines Regelvorganges veranschaulicht dies: Die Auslenkung der Regelgröße die man sich nach histiotroper oder ergotroper Richtung erfolgend vorzustellen hat führt zu einer aperiodischen oder auch periodischen Dämpfung mit finalem Einschwingen auf die Nullinie wobei der periodische oder aperiodische Grenzbereich den der optimalen Regelung flankiert. "Abklingende Reaktionen" im medizinischen Sinne sind daher als Einschwingungsvorgänge auf die stabile Nullage aufzufassen gekennzeichnet durch kleinere Plus- bzw. Minusabweichungen als sie die eintretende Reaktion ausweist. "Paradoxe Reaktionen wurden dann solche genannt werden können bei denen die Stabilitätsgrenze des Reglersystems in Richtung der negativen Dämpfung mit ansteigender Amplitude überschritten wird; sie wären durch einen Anstieg des Streuungswertes markiert. Eine Streuungsgleichheit setzte eine Überschreitung der optimalen Reglergüte in Richtung der zunehmenden Dämpfung bis zur völlig ausbleibenden Regelung (vollkommen aperiodische Entartung) voraus. Haben wir in den Meßwertstreuungen zu Beginn und am Ende der Beobachtungsperiode bereits wichtige Kriterien so fragt sich aber doch noch mit welcher Sicherheit z. B. Minusvarianten zu Beginn auch wieder als Minusvarianten als Normallagen oder gar als Plusvarianten wiederzufinden sind. Eine Maßzahl für diesen "Platzwechsel" der Werte ist in der Korrelation bzw. der aus ihr abzuleitenden Regression gegeben. III Diese - zweifelsohne nur als grobes Modell aufzufassenden - Vorstellungen gaben Anlaß mit Hilfe von Streuung und Regression eine einfache und praktisch leicht durchführbare biometrische Darstellungsweise zu entwickeln die auf W a g n e r (26) zurückgeht und von unserem Arbeitskreis schon mehrfach diskutiert wurde (8 13 14 15 27 28). Wir tragen auf der Ordinate eines Diagrammes die Blutdruck- (oder sonstige) Meßwerte des Kurendes (= y) und auf dessen Abszisse die des Kurbeginnes (= x) auf. Jeder Anfangs(= y) bzw. End- (= x) Wert hat dann seine definierte Lage. Aus ihnen setzt sich eine Punktwolke zusammen. Da jeder Einzelwert bekannt ist lassen sich für y bzw. x leicht folgende Größen rechnerisch ermitteln: y- bzw. x- (= arithmetisches Mittel); Sy bzw. Sx (= mittlere quadratische Abweichung nach der Formel . . . . . Korrelationsoffizient nach der Formel . . . . . Die Regression by wird sodann als Regressionsgerade dargestellt. Dies zeige Abb. 5. Für den Fall daß y- = x-; Sy = Sx und ry x = 1 0 - d. h. also daß jeder Blutdruckwert am Kurende genau dort läge wo er am Kuranfang lag - ergibt sich die Regressionsgerade by. Sie hat einen Neigungswinkel von genau 45°. Das wird praktisch nie vorkommen; zumeist haben wir veränderte Mittelwerte und einen Korrelationskoeffizienten ry x < 1 0 > 0 0. Bleibt dabei Sy = Sx so ergibt sich eine Abweichung der Geraden by um den Betrag der verminderten Korrelation in Abb. 5 ist dies die Gerade by'. Eine weitere Änderung des Neigungswinkels von by kommt dann zustande wenn Sy nicht gleich Sx ist. Ist Sy < Sx so wird die Neigung von by noch flacher (Gerade by" in Abb. 5) ist dagegen Sy > Sx so würde sie steiler (Gerade by"' in Abb.5). Bei jedem Vergleich von Meßwertveränderungen ist größte Vorsicht deshalb am Platze weil durch eben jenes erwähnte Regulationsspiel d. h. durch Pendelvorgänge einer Funktionsgröße um einen durch die erwähnten Variationen differenzierten mittleren Meßwert Abhängigkeitsbeziehungen der y- von den x-Werten (b- zu a-Werten) zustandekommen die unter Umständen aus rein mathematischen Gründen resultieren. Es kann und wird stets ein statistischer Zufallseffekt mitspielen der von v a n d e r B i j l bereits 1951 als eine von "fünf Fehlerquellen in wissenschaftlicher und statistischer Forschung" (1) herausgestellt und später von H u n g e r l a n d und W a l t h e r (3) von P r o p p e und B e r t r a m (21) und J e s s e l (4) betont und gegen das W i l d e r sche Ausgangswertgesetz (30) diskutiert wurde. Wenn diese Kontroverse auch noch nicht ganz geklärt ist [s. Z. B. W i n n e (33) W i l d e r (32) P o l a k und K n o b l o c h (20) M o h n i k e (17)] so zwingt sie doch dazu diesen "a : (a-b )-Effekt" zu berücksichtigen. Die Feststellung daß z. B. hohe Blutdruckwerte im Zuge einer Behandlung abnehmen niedrige aber ansteigen läßt noch keinen absolut sicheren Schluß auf einen stattgehabten Therapieeffekt zu. Andererseits ist durchaus nicht jeder solche Effekt nur ein Spiel des Zufalls. Ohne Abb. 5: Verschiedene Lage der Regressionsgeraden in Abhängigkeit von Streuung und Korrelationskoeffizient (s. Text) Die eben beschriebene biometrische Methodik ermöglicht hier eine gewisse Entscheidung. Sie beruht auf der Annahme einer Streuungsgleichheit (Sy = Sx) für den Fall einer fehlenden Beeinflussung des y-Kollektivs (im Vergleich zum x-Kollektiv) durch irgendeine Therapie. Wenn Sy = Sx so wäre der Neigungswinkel der Regressisonsgeraden by nur durch das Ausmaß der Korrelation (gemäß Abb. 5 by') bestimmt sy sx da ---- = 1 = ----. sx sy Da nach den Einwänden von P r o p p e und B e r t r a m die dann nur noch maßgebliche Korrelation ry x jedoch auch zufallsbedingt sein kann (21) - dies entspricht künstlichen Transformationen die immer entstehen wenn Änderungen zum Ausgangswert in Beziehung gesetzt werden - läßt sich nur so vorgehen daß man anhand der Änderung von Sy gegenüber Sx im vergleichenden Untersuchungsverfahren an als vergleichbar anzusprechenden Kollektiven Unterschiede in der Schräglage der Regressionsgerade by ermittelt (gemäß Abb. 5 by" by"'). Man wird demnach stets gleiche Alters und/oder gleiche Geschlechtergruppen gleiche Krankheits- Behandlungs- oder Ausgangswertkollektive so gegeneinander prüfen. Hierbei lassen sich dann keine oder wesentliche normale oder paradoxe Reaktionen leicht am grafischen Bild ablesen. IV Dieser Beitrag sollte nur in skizzenhafter Form dazu Anlaß geben den Urteilen über erfolgreiche oder erfolglose Behandlung von Blutdruckkrankheiten im Kurort oder über reaktive Änderungen des Blutdruckes im Zuge irgendwelcher Kurortbehandlung überhaupt ein biometrisches Fundament zu geben welches die möglichen Varianzen und die zufallsbedingten Verschiebungen der Blutdruckänderungen berücksichtigt. Abschließend sei nur noch jener selbstverständlichen "Varianz" gedacht die in den Differenzierungen der Krankheitsbilder selbst begründet ist: Wenn nämlich eine rhythmologische Starre - eine Hypo- oder Akymatie (32) - der zu beobachtenden Meßwerte also hier des Blutdruckes das spezifisch Eigentümliche der Krankheitserscheinung darstellt. In dieser Hinsicht wäre also ein "labiler" von einem "fixierten" Hypertonus beispielsweise von vornherein zu trennen was wohl als conditio sine qua non für diesbezügliche biometrische Arbeiten zu gelten hat. Es sei gestattet abschließend die beherzigenswerten Sätze W i l d e r s zu zitieren (32): "Fortschritt der medizinischen Wissenschaften beinhaltet eine zunehmende Rolle der Statistik und Mathematik. Wir dürfen uns jedoch nie von Ziffern so weit hinreißen lassen daß wir die Berührung mit der biologischen Wirklichkeit verlieren. Wenn Ziffer und Tatsache zusammenstoßen und es klingt hohl so ist nicht immer die Tatsache daran schuld." Literatur 1. V. d. Bijl W.: Ann. Meteorol. 4: 183 (1951). 2. Drischel H.: Mater. Med. Nordmark XVI: 730 (1964). 3. Hungerland H. M. Walther: Klin. Wschr. 1957: 105. 4. Jessel U.: Klin. Wschr. 1957: 641. 5. Jordan H.: Z. Meteorol. 13: 108 (1959). 6. Jordan H.: Fund. baln.-bioclim. 1: 303 (1960). 7. Jordan H. H. Lachmann H. Wagner: Z. angew. Bäder- und Klimaheilk. 7: 525 (1960). 8. Jordan H.: VII. Conf. Int. Doc. Ritm. Biol. incl. Basimetria Siena; Ed. Panminerva Medica 1961. 9. Jordan H.: Arch. phys. Ther. 14: 291 (1962). 10. Jordan H. D. 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