Experimentelle Untersuchungen zum Studium von Therapieeffekten bei sogenannter "kombinierter Balneotherapie" 7. u. letzte Mitt.: Untersuchungen mit Rauwasan

Journal/Book: Fund. baln.-bioclim. 3 (1966) 223-229. 1966;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: Dr. med. habil. H. Jordan) An einem letzten Untersuchungsbeispiel* soll zur Frage "Kureffekt und Medikamentenwirkung (9) noch zum Problem der Blutdrucksenkung Stellung genommen werden. Methodik 30 Patienten die wegen einer Hypertension (ohne schwere nephrogene Formen) zu einer 27tägigen CO2-Bäderkur eingewiesen worden waren erhielten von Anfang bis Ende der Kurbehandlung zusätzlich zur Balneotherapie täglich 3 x 1 Dragee Rauwasan (= 3 x 2 3 mg Rauwolfia-Gesamtalkaloide). Die klinische Diagnose wurde in jedem Falle anfänglich durch eine physikalische Kreislaufanalyse nach W e z l e r - B o e g e r sowie B r o e m s e r - R a n k e (3) gestützt derzufolge auch eine Ordnung der Patienten nach der Größe ihres Schlagvolumens und nach ihrem Blutdruckausgangswert möglich war. Mit ihr war gleichzeitig die Bestimmung der kardiodynamischen Meßwerte nach B l u m b e r g e r (2) und H o l l d a c k (4) gegeben welche in Kurmitte und am Kurende wiederholt wurden. Die Veränderungen dieser Meßwerte wurden varianzstatistisch und mittels t-Test ( S t u d e n t ) (16) überprüft (Signifikanzgrenze bei p < 0 05). Folgende Abkürzungen finden im Text Verwendung: Ps Pd Ps-Pd Pm: Systolischer diastolischer Blutdruck Blutdruckamplitude mittlerer Blutdruck Fr : Herzfrequenz ASZ : Anspannungszeit ATZ : Austreibungszeit UFZ : Umformungszeit DAZ : Druckanstiegszeit VZ : Verzögerungszeit SD : Systolendauer KA (I) : Kuranfang KM (II) : Kurmitte KE (III): Kurende s : Streuung t : Prüfgröße für Mittelwertdifferenzen x y : Mittelwerte n : Fallzahl r : Korrelationskoeffizient Ergebnisse 1. Tabelle 1 gibt die beobachteten Änderungen der Meßwerte des Kollektivs wieder wobei folgende Signifikanzzeichen gelten: + = p<0 05> 0 01; ++ = p<0 01 > 0 001; +++ = p<0 001 Tab.1 ----------------------------------------------------------------------------------------- Meßgröße KA KM KE Signifikanz- I II III grad ----------------------------------------------------------------------------------------- Ps 204 0 175 6 175 5 I/II: +++ Pd 107 6 97 2 99 4 I/II: + Ps-Pd 96 4 78 4 76 1 I/II: + + + Pm 155 8 136 4 135 4 I/II: + + + Fr 68 0 62 2 61 1 I/II: + + SD 394 3 399 0 406 3 I/III: + UFZ 67 2 76 8 78 7 I/II: + + + ASZ 116 5 113 4 116 7 ATZ 282 7 285 7 290 0 DAZ 49 3 36 6 38 0 I/II: + VZ 28 0 27 3 27 3 I/II: + ---------------------------------------------------------------------------------------- 2. Die eindeutige Signifikanz der Befunde bedarf aber der Gegenüberstellung einer "Nullserie" um zu entscheiden ob die beobachteten hämodynamischen Änderungen ein Effekt der Rauwasantherapie sind. Die Senkung des Systemdruckes und der DAZ einerseits der Fr und die Verlängerung der SD andererseits könnte als bekannter und erwarteter Erfolg dieser hypotensiven Therapie angesehen werden. Ordnet man die Patienten der Größe ihres Schlagvolumens nach in 2 Gruppen: Gruppe x mit Vs-Werten von 64 1-167 0; x = 127 72 Gruppe y mit Vs-Werten von 172 4-257 4; y = 213 6 so ergeben sich hinsichtlich der Zuordnung von Ps oder Pm keine verläßlichen Beziehungen insbesondere auch nicht in der Änderung von Ps oder Pm zwischen KA und KM oder KE. Ausgangsprobleme spielen hierbei demnach keine entscheidende Rolle. Ordnet man nach den KA-Werten für Pm so zeigt sich daß ebenfalls keine Differenzen für die erreichten Pm-Änderungen zwischen KA KM oder KE bestehen. Bezüglich des Blutdruckes steht uns nun aus früheren Untersuchungen ein reichliches Material zur Verfügung das als "Nullserie" gelten kann. W a g n e r (13) sowie W a g n e r und J o r d a n (14) haben an 11.615 Kurpatienten entsprechende Messungen angestellt die nach Alters- und Geschlechtsverteilung nach objektiver Kurerfolgsbeurteilung und nach Reaktionen beim Übergang von Heimatort zum Kurort untersucht wurden. Dabei konnten korrelationsstatistische Berechnungen zur Frage der unter einer Kurorttherapie zu erwartenden Änderungen z. B. des Ps vorgelegt werden denenzufolge die wahrscheinlichen Werte für Ps zu KE bei bekannter Ausgangslage zu KA grafisch angegeben werden konnten (13). Rechnet man für z. B. Ps diese gleichen Beziehungen durch so ergibt sich: Das Rauwasan-Kollektiv zeigt einen Ps-Bereich zu KA von 204 ± 19 3 mm Hg d. h. 185-223 mm Hg und eine Abnahme zu KM bzw. KE von 29 ± 30 3 mm Hg. d. h. 211-139 mm Hg. Das Vergleichskollektiv (n = 11.615) beinhaltet in der fraglichen Ausgangswertgruppe also zwischen 185 und 223 mm Hg 643 Patienten [s. W a g n e r (13) Tabelle 1] die im Mittel unter der Kurbehandlung auf 31 5 mm Hg erniedrigen und zu KE auf 178 7 mm Hg abgesunken sind. In einer solchen Rechnung sind aber wie W a g n e r begründet Zufallsfehler im Sinne des a: (a-b)-Effektes (1) inbegriffen so daß auf eine korrelative Betrachtungsweise zurückgegriffen werden muß. Da sich die Ps-Werte hinsichtlich SKA zu SKE nicht unterscheiden (f = 1 94 p > 0 05) und ihre Korrelation rKA/KE = + 0 535 (p < 0 003 > 0 001) positiv signifikant ausfällt steht fest daß keine gegensätzliche Beziehung im Sinne des a: (a-b)-Effektes ("hohe Ausgangswerte sinken ab niedrige steigen an") vorliegt. 3. Da nach unserer Auffassung (13 14 15) auch stets die Altersvariation bei eventuellen Blutdruckänderungen berücksichtigt werden muß sei festgestellt daß die Versuchspersonen unseres Kollektivs in ihrer Altersverteilung bis auf 3 Patienten den Geburtsjahrgängen 1900-1919 und damit der Altersgruppe II der Arbeit von W a g n e r und L a c h m a n n (die sich mit dieser Fragestellung besonders befaßt) zuzurechnen sind. Diese Altersgruppe erwies sich relativ reagibler gegenüber älteren aber weniger reagibel gegenüber jüngeren Versuchspersonen. Besonderheiten dieser altersbedingten Reaktionsfreudigkeit bzw. -trägheit können also bei unserem Kollektiv als wenig einflußnehmend unberücksichtigt bleiben. 4. Die Abnahme des Pd um 10 4 bzw. 8 2 mm Hg ist nicht ungewöhnlich hoch wenn man sie in Relation zu Ps sieht. Ps-Pd und Pm reduzieren sich im Beobachtungszeitraum um je 20 mm Hg also völlig gleichmäßig. Drückt man den jeweiligen Pd in Prozenten von Pm aus - nur um eine Vergleichszahl zu haben so ergibt sich für unser Material zu KA 69% zu KE 71%. In einem vergleichbaren Material von 100 Fällen kam Z i p p (17) bei nicht medikamentös behandelten Kurpatienten auf 72 3 bzw. 77% L a c h m a n n (12) bei insgesamt 671 Fällen auf 73 bzw. 77%. J o r d a n R e i n h o l d und W a g n e r (11) konnten anhand 525 Normotoniker 76 bzw. 76 2% finden so daß sich diese Relation offenbar allgemein in einer solchen Größenordnung bewegt. Auch bei kleinem Beobachtungsmaterial [J o r d a n L a c h m a n n W a g n e r (5) J o r d a n und M ü n c h (6 10) J o r d a n und R e i n h o l d (7)] lassen sich diese Verhältnisse feststellen (72 8 : 75%; 78 2 : 77 8%; 77 0 : 76 6%; 75 0 : 76 5%). 5. Die Senkung der Herzfrequenz überschreitet dagegen das unter Kurbedingungen zu erwartende Maß. Bei insgesamt 605 Patienten in vergleichbarer Situation ergab sich nach J o r d a n M ü n c h R e i n h o l d und W a g n e r eine durchschnittliche Senkung der Fr von 1 87/min so daß unser Kollektiv mit einem Abfall von 6 9 im Schnitt sicherlich wesentlich aus dem Rahmen fällt. 6. Da wir die Bewegungen der SD frequenzkorreliert und die der DAZ druckkorreliert ansehen müssen erübrigt sich eine besondere Besprechung hierzu. Die VZ liegt nach J o r d a n (8) beim Hypertoniker bei 23 85 ± 6 0 ist zum Pm negativ korreliert und (beim Hypertoniker) auch negativ zur Fr. Das starke Absinken des Pm und auch von Fr und die kaum eben nachweisbare Verkürzung der VZ lassen auch diese Beziehung im vorliegenden Material erkennen. Besprechung der Ergebnisse Eine kombiniert medikamentös-balneotherapeutische Hochdruckbehandlung ist durchaus üblich und sicher auch gelegentlich notwendig. Wir können dieser Frage hier nicht im einzelnen nachgehen. Wir wollten nur zeigen daß die Kurorttherapie die Kur in ihrer Gesamtheit beträchtliche Drucksenkungen bei Hypertoniekranken auslösen kann denen gegenüber eine antihypertensive Medikation in mittlerer Dosierung nicht effektiv wird. Natürlich wissen wir daß unsere Dosierung keine speziellen Ziele haben konnte - maßgebend war hier die Frage ob sich eine solche (sicher vielerorts auch wirklich praktizierte) Dauerbehandlung überhaupt durchsetzen kann. Mit Ausnahme einer möglichen stärkeren Bradykardie scheint dies also nicht zustandegekommen zu sein. Wichtig erscheint aber daß die wesentliche Senkung des Blutdruckes bereits nach 14 Tagen Kurortbehandlung einsetzt. Unseren bisherigen Erfahrungen nach (5 6) liegt das Maximum der Drucksenkung sonst etwa in der 3. Kurwoche. Im Material von Z i p p (17) läßt sich aber auch eine diesbezügliche kritische Grenze bei 14 Tagen annehmen. Es könnte sein daß blutdrucksenkende Mittel die Senkung des Systemdruckes zwar nicht stärker aber früher einsetzen lassen als dies ohne medikamentöse Zusatztherapie im Kurort geschieht. Ein solcher Verstärkereffekt kann wechselseitig gesehen werden: Das histiotrope Kurgeschehen kann ebenso als Moderator wirken [Steigerung des "pharmakologischen Tempos" - s. auch (6)] wie ein Medikament zweifelsohne diese histiotrope Tendenz verstärken kann [s.(10)]. Abschließende Besprechung zu Mitteilung 1-7 dieser Untersuchungsreihe Die gesamte Untersuchungsreihe zielte darauf ab Kureffekte und Medikamentenwirkung (9) in ihren Beziehungen zu objektivieren. Unsere biometrischen Analysen gingen von einem Arbeitsmodell aus das der Frage: Beeinflußt das Kurgeschehen die Medikamentenwirkung? Antwort geben sollte. Das phasenartige Kurgeschehen vermag nun tatsächlich pharmakologische Wirkungen sowohl im Tempo als auch in der Stärke zu alterieren. Davon werden auch klinische Testversuche unter Verwendung von Pharmaka betroffen. Andererseits können die Einzelphasen des Kurgeschehens durch medikamentöse Effekte beeinflußt werden so daß diese Untersuchungen auch Anhaltspunkte für eine medikamentöse Steuerung der Kurreaktionen abgeben. Die durchgeführten Prüfungen erstreckten sich auf Strophanthin Apophyllin(r) und Khellistrophan(r) Pholedrin(r) (= Pholedrintest) Neoeserin(r) Digitoxin und Rauwasan(r). Ohne auf deren Ergebnisse im einzelnen nochmals einzugehen möchten wir aus ihnen nachstehende Schlußfolgerungen ziehen: 1. Anhand kardio- resp. hämodynamischer Kriterien muß ein überwiegend histiotroper Umschlagseffekt in der 3. Kurwoche als "Kureffekt" anerkannt werden. 2. Dieser "Kureffekt" vermag sich histiotropen Wirkungskomponenten von Pharmaka zu überlagern so daß "Verstärkereffekte" oder "Tempoeffekte" (= Beschleunigung des Wirkungseintritts) resultieren. 3. Ergotrope Tendenzen von Medikamenten können durch den "Kureffekt" abgeschwächt oder - im Sinne der Ausgangswertproblematik W i l d e r s - ggf. auch verstärkt werden. 4. Bei Hypertonikern wird der histiotrope Kureffekt einer Blutdrucksenkung besonders deutlich so daß sogar eine antihypertensive Dauerzusatzbehandlung in mittlerer Dosierung keinen Verstärkereffekt jedoch aber noch eben einen Tempoeffekt zeitigt. 5. Medikamentöse Untersuchungsreihen oder Prüfteste an Kurpatienten verlangen daher die Einbeziehung resp. Eliminierung dieses "Kureffektes" bei der Ergebnisermittlung bzw. -beurteilung mit Hilfe biometrischer Analysentechnik. Zusammenfassung 30 Hypertoniekranke erhalten während ihrer 28tägigen CO2-Bäderkur in Bad Elster täglich 3 x 1 Tablette Rauwasan (= 69 mg Rauwolfia-Gesamtalkaloide). Kardio- und hämodynamische Prüfungen zeigen daß gegenüber einem nicht zusätzlich medikamentös behandeltem Krankengut nur eine verstärkt entwickelte Bradykardie und möglicherweise eine etwas verfrüht einsetzende Blutdrucksenkung als eigentlicher Medikamenteneffekt anzusehen sind. Das Ausmaß der Drucksenkung durch die Kurbehandlung allein ist groß genug um einen zusätzlichen Medikamenteneffekt in der von uns gewählten Applikationsform nicht in Erscheinung treten zu lassen. Abschließend wird ein kurzes Resumé der ganzen Untersuchungsreihe (1.-7. Mitteilung) gegeben. Literatur (1) V. d. B i j l W.: Fünf Fehlerquellen in naturwissenschaftlich statistischer Forschung. Ann. Meteorol. 4: 183 (1951). (2) B l u m b e r g e r K. J.: Die Untersuchung der Dynamik des Herzens beim Menschen. Ihre Anwendung als Herzleistungsprüfung. Ergebn. inn. Med. Kinderheilk. 62: 424 (1942). (3) B r o e m s e r Ph. O. F. R a n k e: Über die Messung des Schlagvolumens des Herzens auf unblutigem Wege. Z. Biol. 90: 467 (1930). (4) H o l l d a c k Kl.: Die Bedeutung der "Umformungs- und Druckanstiegszeit" für die Herzdynamik. Dtsch. Arch. klin. Med. 198: 71 (1951). (5) J o r d a n H. H. L a c h m a n n H. W a g n e r: Z. angew. Bäder- u. Klimaheilk. 7: 525 (1960). (6) J o r d a n H. H. M ü n c h: Experimentelle Untersuchungen zum Studium von Therapieeffekten bei sog. "kombinierter Balneotherapie". 3. Mitt.: Untersuchungen mit Neoeserin. Fund. baln.-bioclim. 2: 93 (1962). (7) J o r d a n H. D. R e i n h o l d: Experimentelle Untersuchungen zum Studium von Therapieeffekten bei sog. "kombinierter Balneotherapie". 2. Mitt.: Untersuchungen mit Pholedrin. Fund. baln.-bioclim. 2: 85 (1962). (8) J o r d a n H.: Über die Beziehungen der sog. Verzögerungszeit zur zentralen Pulswellengeschwindigkeit beim Menschen. Z. Kreislauf-Forsch. 51: 119 (1962). (9) J o r d a n H.: Kureffekt und Medikamentenwirkung. Z. ges. inn. Med. 19: 22 (1964). (10) J o r d a n H. H. M ü n c h: Experimentelle Untersuchungen zum Studium von Therapieeffekten bei sog. "kombinierter Balneotherapie". 6. Mitt.: Untersuchungen mit unterschiedlicher Digitoxindosierung. Fund. baln.-bioclim. 3: 50 (1964). (11) J o r d a n H. D. R e i n h o l d H. W a g n e r: Kritische Untersuchungen zur Anfangs-Endwert-Problematik von kardiodynamischen Meßgrößen unter dem Einfluß einer Bäderkur. Z. ges. inn. Med. 19: 897 (1964). (12) L a c h m a n n H.: Dürfen Herz- und Kreislaufkranke mit heißen Moor- und Mineralbädern behandelt werden? Z. ärztl. Fortb.1957: 411. (13) W a g n e r H.: Veränderungen des systolischen Blutdruckes am Beginn und während eines Kuraufenthaltes in Bad Elster. Z. angew. Bäder- u. Klimaheilk. 9: 133 (1962). (14) W a g n e r H. H. J o r d a n: Untersuchungen am systolischen Blutdruck zur Beurteilung einer Kureintritts- und Kurerfolgsreaktion. Z. ges. inn. Med. 17:193 (1962). (15) W a g n e r H. H. L a c h m a n n: Das Verhalten des systolischen Blutdruckes während einer Kur in Bad Elster unter besonderer Berücksichtigung des alternden Menschen. Z. ärztl. Fortb. 1962: 480. (16) W e b e r E.: Grundriß der biologischen Statistik. 4. Auflage. Fischer Jena 1962. (17) Z i p p H.: Hochdruckbehandlung im Herzbad. Arch. phys. Ther. 8: 229 (1956). * 1. Mitt.: diese Zschr. I: 303 (1960); 2. Mitt.: diese Zschr. II: 85 (1962); 3. Mitt.: diese Zschr. II: 93 (1962); 4. Mitt.: diese Zschr. II: 377 (1964); 5. Mitt.: diese Zschr. II: 381 (1964); 6. Mitt.: diese Zschr. III: 50 (1964).

Keyword(s): Therapieeffekt medikamentöse Therapie Balneotherapie

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