Die Bedeutung des Ausgangswertes zur Beurteilung von Kurerfolgen und Kureffekten

Journal/Book: EDIZIONI PANMINERVA MEDICA (Sonderdruck) 1960. 1960;

Abstract: VII. Conferenza Internazionale della societa per lo studio dei ritmi biologici inclusa la basimetria Siena 5.-7.9.60 Institut für Kur- und Bäderwesen und für Physikalische Therapie Bad Elster (Direktor: a.o. Doz. Dr. med. habil. H. Jordan) Der Rückschluß von einem erreichten therapeutischen Effekt auf den Anfangszustand eines Kranken ist der Maßstab mit dessen Hilfe der Arzt sein Handeln und seine Erfolge abzumessen hat. Diese scheinbar einfache Beziehung eines Endwertes auf einen Ausgangswert ist aber mathematisch ein zumindest zweischichtiges Problem mit dem sich aus unserem Arbeitskreis besonders H. Wagner auseinandergesetzt hat. Da es zu unseren systematischen Aufgaben gehört Kureffekte und Kurerfolge zu sichten möchte ich aus dieser praktischen Arbeit wenige Beispiele demonstrieren die geeignet erscheinen nicht nur die Bedeutung sondern auch die Notwendigkeit der Berücksichtigung des Ausgangswertes herauszustellen und die als Ergänzung zu Herrn Wagners grundsätzlicherem Referat gedacht sind. Das 1. Beispiel betrifft die Verteilung von Blutdruckwerten am Anfang bzw. am Ende einer Kur. Hier wurden 6319 Kurpatienten in drei Altersklassen (nach Geburtsjahrgängen) aufgeteilt und deren systolischer Blutdruckwert am Kuranfang zu der jeweiligen Differenz zum Kurende als (a-b)- Wert zugeordnet. Die Abb. 1 zeigt die erhaltene Verteilung und läßt erkennen daß die älteren Jahrgänge der Gruppe I mit 6 3 mm die größte Differenz im Kurverlauf erreichen während die jüngsten Jahrgänge der Gruppe III keine Signifikanz mehr erreichen. Ein solches Verhalten widerspricht sowohl der ärztlichen Allgemeinerfahrung als auch der Auffassung von der regulativen Starre des älteren gegen den jüngeren Menschen wozu allerdings noch betont werden muß daß hinsichtlich des systolischen Blutdrucks keinerlei Auswahl nach medizinischen Diagnosen getroffen wurde. Zur Abklärung der gezeigten Diskrepanz wurde deshalb das Gesamtmaterial nochmals nach einzelnen Ausgangswerten gruppiert. Ohne Abb. 1. Ohne Abb. 2. Altersgruppe I (Geburtsjahrgänge: 1880-1889). Altersgruppe II (Geburtsjahrgänge: 1900-1919). Altersgruppe III (Geburtsjahrgänge: 1920-1939). Änderung des syst. Blutdrucks während der Kur nach best. Ausgangswerten am Kuranfang. Das Ergebnis demonstriert Abb. 2. Sie zeigt deutlich daß jetzt die älteren Jahrgänge der Gruppe I in den höheren Druckbereichen von z. B. 160 und 170 mm Hg eine sehr viel und statistisch gut gesichert geringere Veränderung erfahren als z. B. die der Gruppe II oder III. Dies bestätigt einen Sachverhalt der unseren balneologischen und allgemeinärztlichen Erfahrungen entspricht: Der alternde Mensch ist weniger gut beeinflussbar. Ohne Kenntnis des Ausgangswertes wären die tatsächlichen Verhältnisse nicht erkennbar geworden. Zweifelsohne kann aber die Gruppierung nach Ausgangswerten allein auch noch keine letzte Lösung des Problems bedeuten. Nehmen wir als Beispiel für viele ähnliche Ergebnisse den Verlauf der Körpertemperatur bei Patienten mit Moorbädern die nach Ausgangswerten gruppiert das Bild der Abb. 3 bieten: Eine Senkung der Kranken mit höherem eine Erhöhung solcher mit relativ niedrigem Ausgangswert gegen den 20. Tag hin der als kritischer Tag in der Balneologie bekannt und von Wagner und mir mehrfach herausgestellt wurde. Ohne Abb.3. Verlauf der Körpertemperatur während 10 aufeinanderfolgender Moorbäder bei zwei Patientengruppen Ohne Abb. 4. Pulsfrequenz während des Kurverlaufes. (Drei Gruppen nach den Meßwerten am Kuranfang). Der unbefangene Beobachter könnte sich mit dieser Darstellung ebenso abfinden weil mit der der Abb. 4 die uns Pulsfrequenzen an einzelnen Kurtagen darstellt - wohlgemerkt Grundwerte d. h. die Mittelwerte des gesamten Kollektivs für jeden einzelnen Tag. Nach Unterteilung in Ausgangswertgruppen könnte man der Meinung sein daß im Sinne des Wilder'schen Ausgangswertgesetzes die höheren Ausgangslagen absinken die tiefen ansteigen; also eine Art Normalisierung der Pulsfrequenz im Kurverlauf daraus ablesen. Stellen wir hingegen die Verteilungskurve der Anfangswerte und der Tiefstwerte etwa am 15. Kurtag auf so zeigt sich das Bild der Abb. 5. Ohne Abb. 5. Verteilung von Pulsfrequenzmessungen. Man erkennt aus ihm daß der Mittelwert 67 99 auf 64 75 abgefallen ist während die Streuung am Anfang 7 03 am 15. Tag aber 6 39 beträgt also auch abgenommen hat jedoch keineswegs signifikant. Die Aufteilung nach dem Ausgangswert zeigt uns also etwas neues: Daß nämlich die tiefen Ausgangswerte relativ weniger ansteigen als die höheren abfallen. Dieser Befund führt bei weiterer Diskussion in interessante Detailfragen der Verteilung die ja de facto nicht - wie hier stillschweigend angenommen - normal sondern die logarithmisch also schief ist. Es ist möglich das das Verhältnis von Stellwert zu Regelerfolg im kybernetischen System auch einer logarithmischen Funktion folgt - eine etwaige Erklärung dafür daß im biologischen Funktionsbereich die logarithmische Verteilung fast gesetzmäßig vorherrcht. Zweitens bietet die Ausgangswertberücksichtigung den Vorteil daß Wahrscheinlichkeitsaussagen darüber möglich werden wie erwartungsgemäß eine zweite Messung am gleichen Patienten nach der Ausgangslage einzuschätzen sein wird. Ich kann einen bestimmten Grad von Veränderung der Meßgröße bereits voraussagen - ohne damit behaupten zu können daß diese Änderung etwa bereits ein Erfolg der Kur sei. Hingegen ist die Aussage möglich daß die erreichte Mittelwertdifferenz ein Kureffekt an sich ist. Ohne Abb. 6. Beziehungen zwischen Pulsfrequenz am 2./3. Kurtag und am 14./15. Kurtag. Korreliert man die anfangs und die am 15. Tag gemessenen Werte so ergibt sich ein Korrelationskoeffizient von r = +0 17 d. h. eine minimale Beziehung infolge sehr hoher Streuung (Abb. 6). Das Punktwolkenbild zeigt die Idealbeziehung die tatsächliche Regression auf Grund der veränderten Streuung und deren Abweichung gegen eine Regressionslinie die erwartet werden könnte wenn theoretisch Mittelwert und Streuung bei den Messreihen als gleich angenommen wird. Wie in dem Referat von Herrn Wagner gezeigt wird ist erst damit eine endgültige Aussage über eine vom Ausgangswert abhängige Veränderung der Meßgröße im Kurverlauf möglich. Es sei abschließend betont daß es sich - wie ersichtlich - nicht um ein Vorgehen im Sinne des a zu (a-b)-Effektes handelt sondern daß Grundwerte und nicht deren Differenzen benutzt wurden. Diese Beispiele mögen für viele analoge Fragestellungen stehen und gezeigt haben daß schon mit Rücksicht auf die innere Struktur der Verteilung und der Meßwertverschiebung im biologischen Prozeß stets eine Aufgliederung der Meßwerte nach dem Ausgangswert durchgeführt werden sollte und daß nicht nur statistische sondern auch praktisch medizinische Weiterungen aus der Kenntnis der Ausgangswertsituation erfahren werden können.

Keyword(s): Kurerfolg Kureffekt Alter

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