Kurzdauernder Wilsonblock im Belastungs-Ekg

Journal/Book: Z. ges. inn. Med. u. Grenzgeb. 10 (1955) 8 400. 1955;

Abstract: Aus den Staatlichen Kliniken und der Rheumaforschungsanstalt des Staatsbades Bad Elster (Chefarzt: Prof. Dr. med. habil. K. Lühr) Das Auftreten zeitlich begrenzter Blockaden im Reizleitungssystem des menschlichen Herzens gehört zu den selteneren Erscheinungen der funktionellen Pathologie. Im folgenden sei ein einschlägiger Fall diskutiert. Pat. Fr. Gl. 45 Jahre alt Röntgenassistentin; zum Heilverfahren wegen einer Myokardschädigung eingewiesen. Subjektiv: Klagen über Digitus mortui Herzkrampfgefühle die besonders nach Belastung bei leichter Bradypnoe kurzdauernd auftreten Schwindelgefühl und Ohrensausen. Anamnese: 1940 und 1948 tuberkulöses Lungeninfiltrat links jetzt inaktiv. 1953 Hysterektomie wegen stärkerer klimakterischer Blutungen. Objektiv: Cor etwa 1 Querfinger linksverbreitert Töne rein leise. Aktion regelmäßig Röntgenbefund der Thoraxdurchleuchtung: normaler Herzaktionstyp keine Fehlerform geringe Linksverbreiterung und -vergrößerung. Leber nicht vergrößert. Lunge: röntgenologisch kein Anhalt für aktiven Prozeß. RR: 104/76. Das Ekg zeigte in Ruhe folgendes (Abb. 1): PQ 0 175" QRSI-III 0 09"; leichte Knotung im absteigenden R-Schenkel. Nicht voll ausgeprägter Rechtstyp. V1: Kammerkomplex biphasisch dazu positives P und T. V2 und V3: etwa gleichgearteter Kammerkomplex in beiden Ableitungen intrinsic deflection schon über V2 höher als gewöhnlich. V4-6 normal. Unter Belastung mit 15 Kniebeugen kommt es zu geringer Dyspnoe und spärlichen Herzschmerzen. Das Ekg (Abb.2) zeigt jetzt die Form eines Wilsonblockes. Die nach der Extremitätenableitung angefertigten unipolaren Ekg über V1-6 sind dagegen normal und entsprechen dem Ruhe-Ekg vollkommen. Unter der Annahme eines temporären Blockbildes wird nunmehr eine V1-6-Serie erneut nach Belastung geschrieben die (Abb. 3) den Wilsonblocktyp ganz charakteristisch erkennen läßt. Wieder ist das nachfolgend geschriebene Extremitäten-Ekg dem Ruhe-Ekg gleich. In einem weiteren Versuch wird nun das Standard-Ekg fortlaufend über 5' im Anschluß an 15 Kniebeugen registriert. Ohne Abb. 1. Extremitäten-Ekg in Ruhe Ohne Abb. 2. Extremitäten-Ekg sofort nach Belastung mit 15 Kniebeugen Ohne Abb. 3. Ableitung V1-6 in Ruhe (a) und nach Belastung (b) Ohne Abb. 4. Übergang des Schenkelblockbildes zum Bild des Ruhe-Ekg (durch Pfeile markiert) Sofort nach Belastung tritt als erwartete Schenkelblockbild auf. Bereits 80" später erfolgt ganz plötzlich von einem Schlag zum anderen der Übergang zum Bild des Ruhe-Ekg (Abb.4 durch Pfeile markiert) das weiterhin völlig gleichartig bestehen bleibt. Kurz vor diesem Wechsel bis 15' nachher bleiben die RR-Abstände (als reziproker Wert der Frequenz) im Rahmen ihrer sehr geringen Schwankungsbreite gleich. Sowohl in Ruhe als auch nach Belastung besteht hinsichtlich dieser zeitlichen Feinschwankungen in der Abfolge der Herzaktion jenes Verhalten das wir als Hypokymatie (oder "Isorhythmie" im Sinne von Brauch) bezeichnen und das uns als Ausdruck einer myokardialen Schädigung gilt (Fleisch und Beckmann Jordan). Es wurde nun eine nochmalige elektrokardiographische Kontrolle nach der Gabe von 1 mg Atropin subkutan durchgeführt. Dabei entsteht eine Bradykardie geringen Grades die bis 25" post inj. anhält. Das Ekg bleibt normal. Die unter Kniebeugenbelastung erzielte Frequenzsteigerung wird durch Atropin in der angewandten Dosis nicht erreicht. Aus einem früheren im Heimatort der Patientin kurz vor Kurantritt angefertigten Ekg geht hervor daß auch damals unter Kniebeugenbelastung das Blockbild auftrat wobei sich Ruhe- und Belastungsfrequenz - nach den ausmeßbaren RR-Abständen beurteilt - praktisch n i c h t unterscheiden. Auf Grund unseres klinischen Befundes der Knotung im QRS-Bereich und der Hypokymatie möchten wir das Vorliegen einer echten Myokardschädigung (vielleicht myokarditischer Herkunft) annehmen. Unter Arbeitsbelastung kann es zu einer Ischämie der Koronargefäße kommen die das Blockbild vorübergehend verursacht wenn der rechte Schenkel davon betroffen wird. Andererseits mag die vermehrte Inanspruchnahme der spezifischen Leitungsbahn bei einer Frequenzsteigerung unter gleichzeitigem Anwachsen der Herzdynamik eine "Ermüdungserscheinung´ des spezifischen Systems hervorrufen. Die Durchsicht des uns zugänglichen Schrifttums bringt Belege die durchaus beide Entstehungsmöglichkeiten offenlassen. Von Decker sind vorübergehende blockähnliche Bilder am Froschherzen durch Abkühlung erzielt worden. Purks hat ein kurzdauerndes Schenkelblockbild nach Karotisdruck (Vagusreiz) beobachten können. Von klinischer Seite ist das Bild des verschwindenden Schenkelblocks ebenfalls bekannt. Willius und Anderson haben tagweise wechselnd auftretende Schenkelblockbilder bei einem voll arbeitsfähigen Sklerotiker beschrieben; in den Fällen von Kurtz verschwand die Schenkelblockade gleichzeitig mit der Besserung einer Herzinsuffizienz bei Sklerotikern und Hypertonikern. Interessant ist die Beobachtung von Donath der die Leitungsstörung nach Gorphyllamininjektion bis zur völligen Rückbildung verfolgen konnte. In einem zweiten Falle löste eine solche Injektion eine Tachykardie aus derzufolge die Blockade wieder erschien so daß in der Überschreitung einer kritischen Herzfrequenz das wesentliche pathogenetische Moment gesehen wird; andererseits bringt der Autor den Corphyllamineffekt im ersten Falle mit der Besserung der Korornardurchblutung in Zusammenhang. Der Auffassung daß solche vorübergehenden Schenkelblockbilder beim Überschreiten einer kritischen Frequenz entstehen pflichtet auch Vessel in seiner kürzlich erschienenen Studie bei. Puddu und Sibilia sahen ebenfalls das Auftreten einer Leitungsstörung nach Tachykardie im Gefolge von Anstrengung oder Dekompensation. Ähnliche Beobachtungen sind von Segers und Denolin mitgeteilt worden. Garlotti hat in seiner Zusammenfassung den vorübergehenden Schenkelblock erwähnt. Schierbeck vertritt die Auffassung daß eine Blutung in das Reizleitungssystem als Traumafolge die Ursache für ein solches Geschehen sein könne; im einschlägigen Falle beobachtete er aber gleichzeitig ein verkürztes PR-Intervall. Das Vorliegen eines WPW-Syndroms im Sinne des Kentschen Bündels lehnt er dabei ab. Hierher gehört eine ähnliche Beobachtung von Chen Lang Tung. Bei 2 Kranken mit paroxysmaler Tachykardie trat ein vorübergehender Rechtsschenkelblock mit PQ-Verkürzung in der anfallsfreien Zeit auf wobei letztere ebenfalls nicht auf ein Kentsches Bündel sondern auf einen AV-Rhythmus bezogen wurde. Wir möchten für unseren Fall das Unterschreiten einer "kritischen Frequenz für das Verschwinden der Reizleitungsstörung nicht annehmen da der Rückgang ganz plötzlich ohne zunächst meßbare Frequenzminderung auftrat und die nachfolgenden Herzfrequenzen (z. B. 3 nach Belastung) infolge der bekannten physiologischen Schwankungsbreite der Herztätigkeit wieder den Wert erreichte der noch während des Bestehens des Blockbildes vorlag. Auch hatten sich im Ekg vor Kurantritt - wie mitgeteilt - keine wesentlichen Frequenzunterschiede zwischen Ruhe- und Belastungs-Ekg ergeben. Infolge der kurzen Dauer des Belastungseffektes konnten wir nicht prüfen ob etwa Atropin selbst den Schenkelblock beseitigte wie das von Tung (s. o.) mitgeteilt wurde. Der offenbar unter Atropin in unserem Falle zustande gekommene Vaguseffekt (Bradykardie) der als Folge ungenügend hoher Dosierung bekanntermaßen eintreten kann (auch subjektiv zeigte die Patientin keinerlei Atropinisierungserscheinungen !) löste jedenfalls die Schenkelblockade nicht aus. Dabei dürfte diese pharmakologische Vaguswirkung länger anhaltend sein als ein kurzer Karotisdruck (Purks s. o.) wenn auch letzterer sicher momentan den stärkeren stoßartigen Effekt auslöst. Da man das Bestehen einer Myokardläsion bei unserer Patientin annehmen muß möchten wir trotz des flüchtigen Auftretens dieser Blockade von nur 80 Dauer nicht bedenkenlos zur Frage der Prognose Stellung nehmen. Einmal geht aus dem Schrifttum die allgemeine Auffassung hervor daß sich eine temporäre Schenkelblockade in der Nähe myokardialer Läsionen oder lokal an einem latent geschädigten Reizleitungssystem abspielt. Zum anderen ist eine Belastung mit 15 Kniebeugen - die Patientin ist schlank und sportlich nicht untrainiert - doch eine recht geringe Anforderung an der Kreislauf die im Alltag sicher öfter überschritten wird. Die Mitteilung soll außerdem zeigen wie schnell unter Umständen ein Belastungseffekt mit einem solchen elektrokardiographischen Substrat verschwinden kann ein Hinweis darauf daß beim Belastungs-Ekg möglichst rasch gearbeitet werden muß insbesondere dann wenn mehrere Ekg-Ableitungen hintereinander geschrieben werden und ihr Aussagewert zur Diagnose des Belastungs-Ekg aufrechterhalten bleiben soll. Zusammenfassung. Mitteilung eines Falle von temporärem rechtsseitigem Schenkelblock (Wilsontyp) der nur bis 80 Sek. nach Kniebeugebelastung im Ekg nachweisbar blieb und nicht an das Vorliegen einer kritischen Frequenz gebunden war. Literatur Brauch; F. R. u. K. Pressler Dtsch. Arch. klin. Med.189 588 (1951) Carlotti J. Arch. mal coeur Paris 40 99 (1947). Decker M. Verh. Dtsch. Ges. Kreisl.forsch: 12 97 (Dresden 1939) Donath F. Zschr. klin. Med. 132 802 (1937). Fleisch A. n. R. Beckmann Zschr. exper. Med. 80 48? (1932) Jordan H. Zschr. klin. Med. 151 65 (1953). Kurtz Gh. M. Amer. Heart J. 11 212 (1936). Puddu V. u. D. Sibilia; Böll. Accad. med. Roma 65 5 (1939) Purks W. K. Ann. Int. Med. Chicago 12 1105 (1939). Schierbeck K. Nord. med. 352? (1942). Segers M. u. H. Denolin Arch. mal: coeur Paris 40 132 (194?). Tung Chen Lang Amer. Heart.1. 11 89 (1936). Vesell H. Amer. Heart J. 41 46 (1951). Willius Fr. A. u. M. J. Anderson Amer. Heart J. 10 248 (1934)

Keyword(s): Herz-Kreislauf Belastungs-Ekg

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