Die Typenausprägung des kleinen Herzdreiecks nach Nehb in ihrer Beziehung zu teleröntgenographischen Größen

Journal/Book: Z. f. Kreislaufforsch. 41 (1952) 3/4 130-138. 1952;

Abstract: Dr. med. H. Jordan Staatliche Kliniken und der Rheumaforschungsanstalt des Staatsbades Bad Elster (Chefarzt: Doz. Dr. med. habil. K. Lühr) Im Anschluß an bisherige Ergebnisse der Typenausprägung des kleinen Herzdreiecks nach Nehb (ND) insbesondere bei Linkshypertrophie (Jordan) soll in der vorliegenden Arbeit versucht werden mittels der sagittalen und frontalen 2-m-Herzfernaufnahme - in Ermangelung orthodiagraphischer Technik - Beziehungen des ND zu den einzelnen teleröntgenographischen Größen herzustellen. Methodik: Bei 76 Patienten mit verschiedenen klinischen Krankheitsbildern wurde unter Zugrundelegung von Alter Größe Gewicht und Atembreite je eine sagittale und frontale 2-m-Herzfernaufnahme angefertigt. Dazu wurde verglichen a) das Extremitäten-EKg b) das ND im Liegen und c) das ND im Stehen. Die EKg-Befunde waren je nach der Lage des Falles durch Spezialableitungen nach Goldberger oder Wilson (C1-6) erhärtet. Eine Durchleuchtung ergänzte die Befunde der Herzfernfotos. Röntgenaufnahme und Ekg wurden stets am gleichen Tage von derselben Person angefertigt; die Auswertung geschah nach längerer Übung und unter kritischer Auswahl der verwertbaren Filme entsprechend den Angaben und Kritiken von Groedel Assmann Ludwig. Dazu wurde der Tiefenwert q (Schlomka) bestimmt. Die Aufnahmen wurden in mittlerer Atemlage (Ludwig) unter möglichster Vermeidung in- oder exspiratorischer Preßakte seitens des Patienten hergestellt (s. a. Benedetti und Bollini und Groedel). Kritik der Methodik: Die beschriebene Aufnahmetechnik erschien trotz einer Reihe möglicher Einwände brauchbar da es bei unseren Untersuchungen nicht auf exakte Herzgrößenbestimmungen sondern im wesentlichen auf Größenrelationen ankam. Entsprechend sind die genannten Zahlen auch zu verwerten. Ohne Abb. 1: Erläuterung im Text Mr + ML = TD T1 + T2 = T90 Abb. 1 soll die bestimmten Größen der Teleröntgenogramme darlegen. Die von Ludwig geübte Technik der Auslösung der Rö.-Aufnahme vom Arterienpuls in der Diastole wurde nicht angewandt. Die Korrektur der Verzeichnung nach Assmann und Groedel wurde vernachlässigt da keine absolute Größenbestimmung erfolgen sollte und außerdem wohl auch damit das Ziel eines orthodiagraphisch richtigen Wertes nicht erreicht würde (Ludwig und Hammer). Auch konnte aus gleichen Gründen die Tatsache des größeren Variabilitätskoeffizienten für T90 außer acht gelassen werden des Maßes das Ludwig als das eigentliche Tiefenmaß für das Herz im seitlichen Teleröntgenogramm anspricht. Die Größe 1 wurde entsprechend der Meinung Ludwigs nicht mit der Körpergröße und der Thoraxgröße verglichen während gegebenenfalls die Hammerschen Tabellen zum Vergleich herangezogen wurden. Dies geschah in Anerkennung der doch erheblichen Schwankungsbreiten dieser "Normal"größen mit entsprechender Vorsicht. Da die Herzlage weitgehend vom Tiefenwert q (Schlomka) abhängig ist haben wir diesen Wert mitberücksichtigt. Auf die Ableitung von Funktionsbeziehungen konnten wir da sichere mathematische Relationen der Größen im Sagittal- und Frontalbild nicht bestehen (Groedel Schlomka) verzichten und haben nur im Falle der Beziehung zwischen dem Winkel (' und des Tiefenwertes q die Funktion q = cos (' x l untersucht soweit diese für die vorliegenden Betrachtungen wesentlich erschien. Bereits in früheren Arbeiten festgestellte Beziehungen klinischer Art die die Typenbildung des ND betreffen wurden hier nicht mehr in extenso erörtert. Ergebnisse: Übersicht über das Krankengut: Sklerose der Strombahn 14Fälle Mitralinsuffizienz 4Fälle Mitralstenose 2Fälle kombin. Mitralfehler 8Fälle Aortenklappeninsuffizienz 3Fälle Hypertonie 6Fälle Toxischer Myokardschaden 7Fälle Aortitis luica 1Fall Vitium congenit. (Scheidewanddefekt) 1Fall Vegetative Dystonie 7Fälle Latente Tetanie 6Fälle Hyperthyreose 3Fälle Hypophysäre Kachexie 1Fall Basophilismus ohne Hochdruck 1Fall Leberparenchym-Schaden 2Fälle Inanition 3Fälle Sklerodystrophie 1Fall Panzerherz 1Fall Situs inversus 1Fall Kreislaufgesund 4Fälle --------- 76 Fälle Nachstehend die Erläuterungen für die Abkürzungen der Typenbezeichnung des ND. Es bedeutet: aR-Typ QRS in Abl. A und I positiv in Ableitung D stärker neg. biphasisch. Typ I QRS in Abl. D A und J positiv. Typ I/II SJ stärker ausgeprägt RJ noch deutlich positiv. Typ II QRS biphasisch. Typ II/III RJ positiv aber klein SJ deutlich neg. ausgeprägt. Typ III QRS "linkstypisch" das heißt sehr kleines RJ tief neg. SJ. Als Besonderheit wurde noch der Typ Iü herausgestellt bei dem überhöhte R-Zacken von mehr als 4 mV in allen besonders der A- und J-Ableitung vorkommen und der von Nehb als eigentlicher Linkstyp angesehen wird. Diese Abkürzungen richten sich also im wesentlichen nach der Ausprägung von QRS bzw. S in der Ableitung J. Die Typenausprägung des ND verhielt sich bei den 76 Patienten wie folgt: ND-Typ I 14 Patienten ND-Typ I/II 16 " ND-Typ II 10 " ND-Typ II/III 8 " ND-Typ III 20 " ND-Typ Iü 2 " ND-Typ aR 2 " Von 2 Patienten ließ sich das ND nicht einordnen so daß diese in den folgenden Zahlen nicht einbegriffen sind. Desgleichen wurde ein Wilson-Schenkelblock und das Ekg des Situs inversus weggelassen. 28 unserer Patienten zeigten also den Typ II/III und III wobei eine typenmäßige Übereinstimmung mit dem Extremitäten-Ekg bei ND-Typ II/III 4mal und bei ND-Typ III 7mal vorliegt. Eine Typengleichheit beider Ekg ist also nur in 39 2 v. H. der Fälle vorhanden. Von diesen 28 Patienten zeigen 23 (= 82 v. H.) eine Linkshypertrophie (nach den Hammerschen Tabellen und entsprechend dem Durchleuchtungsbefund kontrolliert). Diese Linkshypertrophie zeigte sich nur 8mal (= 34 7 v. H.) auch in einem Linkstyp des Extremitäten-Ekg. Die beiden Typen Iü entfallen je auf einen juvenilen Hypertonus und eine Mitralstenose. Die Zusammenstellung der teleröntgenographischen Größen im Bezug zur Typenausprägung des ND zeigt Tab. 1. Dabei sind alle Werte gemittelt. Tab. 2 faßt diese Mittelwerte für die einzelnen Typengruppen der Übersichtlichkeit halber noch einmal zusammen wobei die "linkstypischen" ND (Typ II/III und III) den "normaltypischen" ND (Typ I I/II II) und dem Typ Iü gegenübergestellt wurden. Für die einzelnen Größen der Fernaufnahmen ergeben sich folgende Differenzen (Tab. 3). Tabelle 1: Aufstellung der gemittelten Werte der einzelnen teleröntgenographischen Größen für die einzelnen ND-Typen -------------------------------------------------------------------------------- aR Tü I I/II II II/III III ------------------------------------------------------------------------------- Mr (cm) 5 3 4 75 4 38 4 30 4 14 4 44 4 99 Ml " 9 3 9 25 8 56 7 14 8 50 9 54 9 97 TD " 14 6 14 0 12 94 11 44 12 64 13 98 14 96 ls " 15 2 15 4 14 17 13 61 14 31 15 04 16 10 a' (Grad) 50 25 47 5 49 45 43 47 48 20 54 61 52 39 T1 (cm) 4 75 5 2 4 99 4 9 4 81 4 76 5 32 T2 " 5 35 5 6 5 05 4 68 5 14 5 75 6 18 T90 " 10 1 10 8 10 04 9 58 9 95 10 51 11 50 1f " 15 8 16 4 15 88 14 61 15 96 16 40 16 43 q " 13 6 12 05 12 14 10 49 12 02 12 58 12 34 ( (Grad) 31 25 43 5 41 79 44 54 41 47 40 30 42 25 Tabelle 2: Gruppenmäßige Zusammenfassung der Werte aus Tab.1 für die ND-Typen I I/II II sowie II/III III und Iü -------------------------------------------------------------------------- I I/II II II/III III Iü ------------------------------------------------------------------------- Mr (cm) 4 27 4 71 4 75 Ml " 8 07 9 75 9 25 TD " 12 34 14 47 14 0 ls " 14 03 15 57 15 4 a' (Grad) 47 04 53 50 47 5 T1 (cm) 4 9 5 04 5 2 T2 " 4 95 5 96 5 6 T90 " 9 85 11 00 10 8 lf " 15 48 16 41 16 4 q " 11 55 12 46 12 05 (' (Grad) 42 60 41 27 43 5 Tabelle 3: Differenz der Werte der teleröntgenographischen Herzgrößen für die in Tab. 2 zusammengestellten Gruppen des ND (Gruppe I I/II und II und Gruppe II/III und III). Mr + 0 44 Ml + 1 68 TD + 2 13 ls + 1 54 a' + 6 46 T1 + 0 14 T2 + 1 01 T90 + 1 15 lf + 0 93 Q + 0 91 (' - 1 33 Aus Tab. 1-3 läßt sich nunmehr ableiten: 1. Im Sagittalbild nimmt ls Ml TD und die Größe des Herzneigungswinkes (' in der Reihenfolge ihrer Aufzählung für die "linkstypischen" ND deutlich zu. 2. Im Frontalbild nimmt ebenfalls lf T2 und T90 für diese ND- Typen zu allerdings ist diese Zunahme geringer als der unter 1. aufgezählten Werte für den Tiefenwert q ist die Zunahme gering der Herzwinkel (' ist größenmäßig kleiner als für die "normal-typischen" ND-Formen. 3. Die Zunahme des Rechtsdurchmessers Mr im Sagittalbild und der entsprechenden Größe T1 im Frontalbild ist sehr klein. 4. Der Typ Iü verhält sich bis auf die Beziehung zum Winkel (' fast genau so wie die Typengruppe der "linkstypischen" ND. Winkel (' erfährt hier eine Zunahme. 5. Die Werte der 4 Gesunden liegen etwa im Bereich derjenigen der "normaltypischen" ND. Sie zeigen damit etwa die gleichen Differenzen zur Gruppe der "linkstypischen" ND. Für sie findet sich stets der Typ I I/II oder II im ND. Ohne Abb. 2: Die maximalen Streubreiten der teleröntgenologischen Größen in Differenzzahlen. Die Varianten der Streubreite dieser teleröntgenographischen Größen sind so erheblich daß sich keine für den Einzelfall bindenden Abhängigkeiten ergeben. Abb. 2 stellt die Streubreite im Maximum für die einzelnen gemessenen Größen in Beziehung zu den beiden genannten ND-Typen-Gruppen zusammen. Es zeigt sich daß für das Sagittalbild hierbei nur der Winkel (' von größerer Streuung für den ND-Typ II plus III ist. Im Frontalbild ist für den gleichen Typ T1 und T2 ferner T90 und q größer aber lf kleiner Winkel (' differiert kaum. Den Vergleich der Streubreiten von Winkel (' und (' möge Abb. 3 beleuchten. Ohne Abb. 3: Die Streubreiten von Winkel (' und (' der N D - Typen Iü I I/II II II/III III. Für Winkel (' sind außerdem die Mittelwerte durch -o- dargestellt. Die Änderungen des ND im Liegen im Vergleich zum ND im Stehen sind ohne auf Einzelheiten besonders einzugehen folgende (62 verwertbare Fälle): 36mal keine Änderung des ND (rund 58 v. H.); 16mal (26 06 v. H.) wird das ND im Stehen "linkstypischer". Das umgekehrte Verhalten trifft man 4mal (6 55 v. H.). Der Typ lü wandelt sich in einem Fall zu I/II ab wobei auch die Überhöhung in Wegfall gerät. Eine weitere Abwandlung erfolgt zu einem aR-Typ. Die restlichen Fälle zeigen keine wesentlichen Änderungen. Besprechung der Ergebnisse Der Kreis der zu ziehenden Folgerungen muß - entsprechend der Kritik zur Methodik - eng gehalten werden. Die Messungen ergeben als Auffälligstes zunächst die großen Streubreiten für die einzelnen Größen innerhalb deren es zur Ausprägung der einzelnen ND-Typen kommen kann. Die Gründe dafür lassen sich nicht eindeutig festlegen. Diskutabel sind die verschiedenen Formen der Lage des Herzens seiner Torsion (Schlomka) und der im wesentlichen aus hämodynamischen Gründen bedingten verschiedenen Formung vornehmlich des li. Ventrikels. Es läßt sich aber doch feststellen daß Überschreitungen bestimmter Grenzwerte für die einzelnen teleröntgenographischen Größen stets nur mit einem "linkstypischen" ND einhergehen. Diese Gegebenheit finden wir wenn M1 größer als 13 0 cm TD größer als 18 4 cm 1s größer als 18 5 cm a größer als 61 0 Grad T1 größer als 7 0 cm T2 größer als 7 4 cm T90 größer als 14 4 cm lf größer als 20 2 cm Q größer als 15 8 cm ist. Für Winkel (' ließ sich keine solche Grenze bestimmen. Dementsprechend liegen die Mittelwerte für diese Größen bei den linkstypischen" ND und für den überhöhten ND-Typ stets höher als die der anderen Typen und differieren entsprechend beim Winkel (' kaum. Diese Feststellung behält ihren Wert auch angesichts der Tatsache daß die "linkstypischen" ND auch bei sehr kleinen Werten für die erwähnten Größen angetroffen werden können. Zudem verändert sich das Bild wenn man diese Größen für diejenigen Fälle zusammenstellt die im Stehen das "linkstypische" ND aufweisen das heißt nunmehr alle Fälle summiert bei denen das ND in gleicher Stellung und Körperlage wie das Herzfernbild gewonnen wurde. Für diese Gruppe verhalten sich die Werte der Sagittalbildgrößen wie die der ND-Typen I I/II und II (s. Tab. 4). Tabelle 4: Werte der teleröntgenographischen Größen für 4 Gesunde und die Fälle bei denen das ND im Stehen "linkstypischer" ausfiel als im Liegen ------------------------------------------------------------------------------- 4Gesunde ND-Typ im 4Gesunde ND-Typ im Stehen Stehen ------------------------------------------------------------------------------- Mr (cm) 4 4 4 23 Ml (cm) 8 23 8 13 TD " 12 63 12 36 ls " 14 0 14 17 a'(Grad) 45 0 46 53 T1 " 4 8 4 8 T2 (cm) 5 07 5 92 T90 " 9 87 10 09 lf " 15 1 16 41 q " 11 4 11 82 (' (Grad) 4 2 44 3 Im Frontalbild aber nehmen alle Werte außer T1 zu und liegen ziemlich genau in der Größenordnung der Gruppe II/III und III. Entsprechend würde also die Differenz dieser Größenwerte für die Gruppe I I/II und II noch größer ausfallen desgleichen würde sich die Differenzstreuung ändern. Unter diesen Fällen befinden sich weitere 8 Pat. mit und 4 Fälle ohne klinisch und röntgenologisch feststellbarer Linkshypertrophie. Die Diskrepanz zwischen Extr.- Ekg und ND in ihrer Typenausprägung ließ sich wie früher schon (Jordan) auch hier wieder (im gewissen Gegensatz zu Nehb Tischendorf und Schülein) feststellen; desgleichen auch die größere Häufigkeit der "linkstypischen" ND als des Linkstypus im Extr.-Ekg bei nachweisbarer Linkshypertrophie. Interessant bleibt daß Typ Iü nur 2mal auftauchte und bei juvenilem Hypertonus und Mitralstenose (!) beobachtet wurde. Diese Tatsache soll im Augenblick unberücksichtigt bleiben da über diesen Ekg-Typ noch weitere Erfahrungen gesammelt werden sollen. Hinweise hierzu siehe auch bei Lühr und Jordan. Wir hatten ursprünglich erwartet daß der Tiefenwert q (Schlomka) eine größere Rolle für die Typenausprägung des ND spielen würde besonders wenn man an die Experimente von Koch-Momm ferner von Tischendorf und Schülein über die Potentialänderungen bei exzentrischer Lage des Ableitungsdreiecks denkt. Es haben sich jedoch hierbei nur kleinere Mittelwertverschiebungen mit an sich recht unterschiedlicher Streubreite feststellen lassen. Der Kritik Schlomkas folgend haben wir nicht versucht axonometrische Beziehungen aufzustellen; besonders da wir hierzu exakte orthodiagraphische Messungen für notwendig halten. Es zeigt aber Abb. 4 daß eine gewisse lineare Abhängigkeit der Werte für Winkel (' und q besteht das heißt daß mit Zunahme der Winkelwerte (' der Tiefenwert q kleiner wird. Im Einzelfall ist natürlich die Streubreite ebenfalls groß was sicher auch zu einem gewissen Teil auf unvermeidliche Meßfehler bezogen werden muß. Wichtig für weitere Untersuchungen wird der Typenwandel des ND im Stehen bleiben. Daß sowohl Links- als auch Rechtsverschiebungen des Ekg-Typ vorkommen deckt sich mit entsprechenden Beobachtungen für das Extr.-Ekg im Stehen. (Literatur siehe bei Lepeschkin.) Spätere Untersuchungen an Normalen sollen für diese Fragen weiteres Material abgeben und sind im Gange. Im Augenblick kann nur die Folgerung gezogen werden daß es bei unseren Untersuchungen nicht gleichgültig sein konnte ob das ND im Liegen oder im Stehen ausgeführt wurde. Ohne Abb. 4: Beziehungen zwischen dem Wert q und Winkel ('(Streukurve). Zusammenfassung Bei Ausmessungen von 2-m-Herzfernaufnahmen in frontaler und sagittaler Ebene konnte bei vergleichender Betrachtung des kleinen Herzdreiecks nach Nehb (im Liegen und im Stehen registriert) folgendes festgestellt werden: 1. Das ND mit tiefem SJ ("linkstypisches" ND) tritt (im liegen registriert) vor allem bei Linkshypertrophie auf. 2. Im Stehen wird das ND im Vergleich zur Abnahme im Liegen in 26 06% unserer Fälle "linkstypischer" im unter 1.verstandenen Sinne. 3. Von den teleröntgenographisch ablesbaren Größen zeigte der Winkel a' TD M1 1s T90 im besonderen eine Zunahme ihrer Mittelwerte bei den "linkstypischen" ND entsprechend der genannten Reihenfolge. 4. Die Streubreite aller teleröntgenographischen Größen ist dabei erheblich. Das Streubreitenband verlagert sich für die "linkstypischen" ND - den Mittelwerten entsprechend - bezüglich aller das li. Herz in der Rö.-Aufnahme betreffenden ausmeßbaren Größen nach außen das heißt in Richtung der Zunahme. Jedoch haben wir ausnahmslos "linkstypische" ND erhalten wenn die einzelnen Größen einen bestimmten Grenzwert überschritten (s. o.). Für den Einzelfall bestand jedoch keine sicher nachweisbare Abhängigkeit des ND-Typus von den teleröntgenographischen Größen. Literatur Assmann H. Die klinische Röntgendiagnostik der inneren Erkrankungen 5. Auft. I. Teil (Berlin 1934). Benedetti P. und V. Bollini Arch. Pat. Clin. med. 15 1 (1939). Groedel F. M. Lehrbuch und Atlas der Röntgendiagnostik (München 1936). Jordan H. Z. Kreislaufforschg. 39; 545 (1950); 40 484 (1951). Koch-Momm E. Z. Kreislaufforschg. 25 513 (1933). Lepeschkin E. Das Elektrokardiogramm (Dresden-Leipzig 1947). Ludwig H. (Fortschr. Rö.-Strahlen 54 469 (1936); 57 515 (1938); 59 1 (1939); 59 139 (1939); 59 149 (1939); 59 250 (1939); 59 263 (1939); 59 607 (1939). Ludwig H. und G. Hammer Fortschr. Rö.-Strahlen 25 510 (1917/18); 38 1000 (1928). Lühr K. und H. Jordan Deutsch. Ges. Wes. 1851 1009 und 1051. Nehb W. Verh. dtsch Ges. f: Kreislaufforschg. 12 177 (1939). Schlomka G. Klin. Wschr.1836 546; Z. ges. inn. Med. 1 85 (1946); 2 680 (1947). Tischendorf W. und Fr. Schülein Z. Kreislaufforschg. 34 497 (1942).

Keyword(s): Herz Teleröntgenogramme

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