Veränderungen der Umformungszeit des Herzens beim totalen AV-Block

Journal/Book: Z. f. Kreislaufforsch. 41 (1952) H.19/20. 1952;

Abstract: Dr. med. H. Jordan Staatliche Kliniken und der Rheumaforschungsanstalt des Staatsbades Bad Elster (Chefarzt: Doz. Dr. med. habil. K. Lühr) K. Holldack hat die Anspannungszeit (ASZ) des menschlichen Herzens noch in eine "Umformungszeit und Druckanstiegszeit" unterteilt und damit die Initialperiode der ASZ diagnostisch zugänglich zu machen versucht. Ein herabgesetzter Füllungsdruck des li. Ventrikels wie er bei Mitralstenose und bei absoluter Arrhythmie vorliegt führt nach Holldack zur Verlängerung der Umformungszeit (UFZ). Zu den klinisch bekannten Krankheitsbildern bei denen ein wechselnder Füllungsdruck der Herzkammern vorliegen kann zählt der totale Block. Blumberger hat in seiner Monographie auf die veränderte Hämodynamik beim totalen Block hingewiesen. Ziel unserer Untersuchungen war im Falle des totalen AV-Blockes die Veränderungen der UFZ zu studieren und den jeweiligen hämodynamischen Gegebenheiten zuzuordnen. Schon seit den Untersuchungen von Chauveau und Marey am Pferdeherzen ist der Einfluß der Vorhofskontraktion auf die Kammerdruckkurve bekannt und auch letzthin wieder durch Laszt und Müller am Hunde bestätigt. Die Kineangiokardiographie hat außerdem diese Vorgänge auch unserem Auge direkt sichtbar machen können (Zdansky). Die Methodik Blumbergers (Schultzesche Kombination) zur Bestimmung der ASZ und Austreibungszeit. (ATZ) ist nicht unwidersprochen geblieben (Maass Reindell und Klepzig Polzien). Holldack hat bei seinen Bestimmungen an der Grundvorstellung. Blumbergers festgehalten und die Strecke von Q im Ekg bis zum Auftreten der schnellen Schallerscheinungen im Tonbild für die UFZ festgelegt; mithin den Beginn der mechanischen Systole an der Q-Zacke angenommen. Wir sind trotz der hiergegen erhobenen Einwände Polziens bei dieser Methodik verblieben da es uns nur auf den Vergleich von Streckenverhältnissen bzw. Zeitwerten ankam für den es gleichgültig sein konnte ob der wahre Zeitwert um die von Polzien gefundenen 15 ( zu groß oder zu klein gemessen wurde. Klinisch handelt es sich bei dem ersten Pat. um einen Mann von 42 Jahren mit einer Präsklerose der Strombahn in einem Kreislauf an der Grenze der Kompensation bei dem im August 1951 ein Adam-Stokesscher Anfall während der Bergbautätigkeit im Schacht aufgetreten war. 2 Jahre früher hatte eine Pneumonie bestanden. 1945 bis 1948 hatten feuchte Inanitionszustände vorgelegen. Im anderen Falle besteht ein AV-Block bei einer 48jährigen Pat. auf Grund einer toxischen Myokardschädigung bei einem leidlich kompensierten Kreislauf. Das EKg des ersten Pat. zeigt einen totalen AV-Block mit einer durchschnittlichen Kammerfrequenz von 58/min bei Vorhofskontraktionen von etwa 67/min. Außer einigen Extrasystolen mit unvollständig kompensierenden Pausen deren Extrareiz also offenbar in Nähe des Ursprungsreizes gesucht werden kann bietet das Ekg keine weiteren wesentlichen Befunde. Solche Extraschläge beim Block sind bekannt (Edens). Das 2. EKg bietet außer dem Blockbild noch erhebliche Reizleitungsstörungen bei einem Kammerkomplex von 0 13 sec Breite. Bemerkenswert bleibt bei beiden Ekg eine sehr auffällige "Pulsstarre" d. h. eine fast fehlenden Pulszeitstreuung für die Kammerschlagfolge auf die hier nicht näher eingegangen werden soll. Die RR-Abstände der Ekg streuen etwa nur um 0 03 sec von den Extraschlägen abgesehen. Die Vorhofsfrequenz schwankt dagegen stärker; zwischen 0 12 und 0 20 sec. Diese Werte gelten für Messungen von 80 bzw. 47 Herzrevolutionen. Für unsere Fragestellung ergibt sich aus dieser Pulsstarre der günstige Umstand daß frequenzbedingte Änderungen hämodynamischer Größen in keiner Weise ins Gewicht fallen. Wir bestimmten im synchronen EKg- Schall- und Karotispulsbild jeweils den RR-Abstand den PP-Abstand den Abstand von PQ (soweit auswertbar) die UFZ nach Holldack und die ATZ nach Blumberger. Tabelle 1: PQ-Abstand UFZ und ATZ in 47 hintereinanderfolgenden Herzrevolutionen (siehe Text). Bei "ES" handelt es sich um eine der im Text beschriebenen Extrasystolen. Wenn die PQ-Zeit nicht gemessen ist so liegt die dazugehörige P-Zacke in der T-Welle oder im Kammerkomplex der vorhergegangenen Herzrevolution. Infolge technischer Mängel konnten einzelne Werte für die ATZ nicht gemessen werden. ---------------------------------------------------------------------------- PQ UFZ ATZ PQ UFZ ATZ ----------------------------------------------------------------------------- - 0 052 0 29 0 36 0 070 - 0 085 0 0475 0 30 0 045 0 040 0 28 (ES) - 0 04 0 27 (ES) 0 225 0 050 0 305 O 91 0 055 0 285 0 325 0 070 - 0 17 0 0475 0 31 0 40 0 075 0 31 0 105 0 05 0 30 0 485 0 075 - 0 37 0 070 0 31 0 54 0 065 0 30 0 57 0 070 0 31 0 615 0 063 - 0 67 0 055 - 0 69 0 055 0 29 - 0 055 0 28 - 0 0575 0 072 - 0 055 0 28 - 0 050 - - 0 050 0 285 - 0 050 0 28 - 0 058 0 29 0 23 0 050 - 0 155 0 0450 0 31 0 465 0 072 0 305 0 31 0 050 0 31 0 14 0 045 0 31 0 435 0 065 0 30 0 295 0 055 0 315 0 555 0 070 0 295 0 465 0 050 0 31 0 67 0 050 0 285 0 635 0 065 - - 0 055 0 28 - 0 060 0 29 - 0 058 0 275 - 0 055 0 28 - 0 055 0 295 0 155 0 045 0 30 0 09 0 050 0 295 0 34 0 055 0 31 0 21 0 050 0 31 0 575 0 065 - - 0 055 0 29 Die in Tab. 1 aufgezeichneten Werte umfassen eine bestimmte Periode als Ausschnitt aus den Messungen von Fall Nr. 1 und sollen das gesetzmäßig Auftretende nur beispielhaft erläutern. Das gleiche gilt für Abb. 1 die den Fall Nr. 2 graphisch wiedergibt wobei der PQ-Abstand die UFZ und ATZ dargestellt wird. Wir finden folgendes: Liegt eine Vorhofskontraktion in unmittelbarer Nähe vor dem Beginn der mechanischen Systole so fällt die UFZ kleiner aus als in Zeiten in denen die Vorhofsystole länger zurückliegt. Die ATZ verhalten sich entgegengesetzt. Wenn hierbei auch feste Zahlenverhältnisse fehlen so ist doch die Bewegungsrichtung für beide Größen typisch und auffällig. Man gewinnt den Eindruck daß eine zeitlich noch etwa "normal" einfallende Vorhofsystole (deren Wirkungsraum mit Blumberger bis etwa 0 4 sec geschätzt werden kann) die UFZ - um nun mit Holldack zu reden - infolge "Verstärkung des Ventrikelfüllungsdruckes" abkürzt während sich dabei die ATZ verlängert. Bei zu spätem Vorhofsystoleneinfall ereignet sich das Gegenteil als Folge eines "verminderten Ventrikelfüllungsdruckes". Eine verschieden lange Wirkungsdauer der Vorhofsdruckwelle mag einmal daran schuld sein daß die Erfolge der wechselnden Vorhofkammerfüllung zeitlich nicht sofort in den Werten der UFZ faßbar werden. In welchem Spielraum der Wert der UFZ innerhalb so kurzer zeitlicher Unterschiede überhaupt streuen kann ist unsicher. Fanden wir doch Werte die sonst bei Mitralstenose und Perpetua bekannt sind. Blumberger hat beim totalen Block in gleicher Weise die ASZ und ATZ verändert gefunden so daß sich unter der Annahme Holldacks nach der die UFZ der initiale (sehr konstante) Teil der ASZ ist seine Untersuchungen mit den hier dargelegten decken lassen. Allerdings vermögen wir einem seiner Diskussionspunkte über die Entstehung solcher Veränderungen nicht zu folgen der diese mit verschieden starker Anhäufung von "Kontraktions-Energie" in der wechselnd langen Diastole erklärt. Dabei zweifeln wir nicht an der Richtigkeit dieser Grundüberlegung die durch die Szent-Györgyische Muskeltheorie und die Darlegungen von Hegglin stark gestützt wird. Da aber in unserem Falle keine nennenswerten Änderungen der Diastolendauer vorliegen scheint deren Wechsel keine ausreichende Erklärung für die erhobenen Befunde abgeben zu können. Holldack hat ebenfalls keine direkte Abhängigkeit der UFZ von der voraufgehenden Diastole gefunden und gerade daraus geschlossen daß nicht das Füllungsvolumen sondern der Füllungsdruck es sei der die Änderungen der UFZ bewirkt. Aus gleichen Überlegungen heraus könnte man nunmehr den Wechsel im Befund der ATZ erklären deren Änderungen nicht immer sofort proportional gegensinnig erfolgen. Die Heftigkeit des Füllungsdruckes entscheidet für die UFZ die Größe der Füllungsvolumenänderung für die ATZ- und beide Größen sind gegeneinander offenbar etwas variabel abhängig von der zeitlichen Lage der Vorhofsystole. Im übrigen zeigt sich bei den Untersuchungen die Amplitude des 1. Tones dann vergrößert wenn mit voller Einwirkung der Vorhofsystole auf die Ventrikelfüllung gerechnet werden konnte. Nach Gmachl spricht ein solcher Befund für eine Verstärkung der Herzkraft. Ohne Abb.1 Grafische Darstellung der Austreibungszeit ( .....) der Druckumformungszeit (x---x) und des jeweiligen PQ-Abstandes (._____.) bei 47 hintereinander folgenden Herzrevolutionen. Einzelne Messungen der Austreibungszeit fehlen infolge technischer Mängel. Da die P-Zacken beim Block periodisch im QRS-Komplex oder der T-Zacke der vorhergegangenen Herzrevolution untergehen erfährt die Kurve für den PQ-Abstand eine periodische Unterbrechung. Man erkennt eine gleichsinnige Bewegung der Kurve für die PQ-Werte und der Umformungszeit und eine etwa gegenläufige Bewegung der Kurve für die Austreibungszeit. Unsere Ergebnisse unterstützen also die von Holldack vorgebrachte Meinung daß die Größe der UFZ vom Füllungsdruck des li. Herzens abhängig und deshalb variabel ist. Zusammenfassung Bei zwei Fällen von totalem AV-Block mit fast völligem Fehlen der ventrikulären Pulszeitstreuung wird durch Untersuchung der Umformungszeit nach Holldack und der Austreibungszeit nach Blumberger gezeigt daß die Umformungszeit vom Füllungsdruck der linken Kammer im Sinne Holldacks abhängig ist. Literatur 1. Blumberger K. Arch. Kreislaufforschg. 6 203 (1940) derselbe Erg. Inn. Med. Khkd 62 424 (1942). 2. Chauveau und E. I. Marey Mem. de 1 Acad. imp. de Med. 26 268 (1863). 3. Edens E. Die Krankheiten des Herzens und der Gefäße (Berlin 1929). 4. Gmachl E. Wien. Med. Wschr. 1951 634. 5. Hegglin R. Klinik d. energ. dyn: Herzinsuffiz. (Basel 1947). 6. Holldack K. Ärztl Wschr. 1951 649 derselbe Dtsch. Arch. klin. Med. 198 71 (1951). 7. Laszt L. u. A. Müller Helvet Physiol. Act. 9 56 (1951). 8. Maass H. Z. Kreislaufforschg. 38 228 (1949). 9. Polzien Verh. Dtsch. Ges. Kreislaufforschg. 16 249 (Darmstadt 1950). 10. Reindell H. und H. 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