Screening der Prozeßqualität in der Rehabilitation: Ergebnisse einer Pilotstudie

Journal/Book: DRV-Schriften Band 11/98 Seite 86-87 Interdisziplinarität und Vernetzung 7. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 10. bis 12 März 1997 in Hamburg Tagungsband. 1998;

Abstract: Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung Bad Säckingen Einleitung Die Rentenversicherungsträger initiierten 1994 ein 5 Punkte umfassendes Qualitätssicherungsprogramm (Müller-Fahrnow 1994; Schliehe 1994). Im Rahmen des Programmpunktes 3 haben wir ein Screening-Verfahren zur Prüfung der Prozeßqualität stationärer Rehabilitationsmaßnahmen - ein sogenanntes Peer-Review - entwickelt (Jäckel et al. 1997). Die Bewertung der Prozeßqualität erfolgt dabei durch die kritische Durchsicht einer Zufallsstichprobe von (anonymisierten) Entlassungsberichten der Rehabilitationskliniken durch erfahrene Reha-Mediziner ("Peers"). Hierfür wurde in einem formalen Konsensusprozeß (Jones Hunter 1995) - mit Chef und Oberärzten aus Reha-Kliniken und Ärzten der Rentenversicherungsträger - zunächst eine "Checkliste qualitätsrelevanter Prozeßmerkmale" und danach ein zugehöriges Manual für die Indikationen Orthopädie/Rheumatologie Kardiologie Neurologie Gastroenterologie Pneumologie und Onkologie erarbeitet. Wir haben das Verfahren anschließend in einer Pilotstudie in der Indikation "Orthopädie/Rheumatologie" einem Praxistest unterzogen. In der Pilotstudie sollte die Objektivität und Praktikabilität des Verfahrens sowie dessen Eignung für Schwachstellenanalysen und Klinikvergleiche hinsichtlich der Prozeßqualität geprüft werden. Methodik Zunächst haben wir 20 Klinikärzte und drei Ärzte der Rentenversicherungsträger für das Peer-Review-Verfahren in einem dreitägigen Seminar geschult. In den darauffolgenden Monaten wurden von diesen Ärzten insgesamt 385 zufällig ausgewählte anonymisierte Entlassungsberichte aus 23 Reha-Kliniken an Hand der Checkliste und des Manuals bewertet. Ergebnisse Die Prüfung der Interraterobjektivität ergab eine ausreichend bis gute Übereinstimmung (Maier-Riehle Jäckel 1997) Der durchschnittliche Zeitaufwand für die Beurteilung eines Entlassungsberichtes beträgt 31 8 Minuten. Die zusammenfassende Bewertung des Rehabilitationsprozesses ergab in 11 % der Berichte "keine" in 50 1 % "leichte" in 30 7% "deutliche" und in 8 1 % "gravierende Mängel". Bei den zusammenfassenden Bewertungen der verschiedenen Bereiche schwankt der Anteil negativer Bewertungen ("deutliche" oder "gravierende Mängel") zwischen 26 5% (Nachsorgekonzept) und 46 9% (Anamnese). Einige Merkmale der Checkliste wurden besonders häufig mit "gravierende Mängel" bewertet: Hierzu gehören bei der Anamnese das subjektive Krankheitsverständnis (70%) bei der Diagnostik die Fähigkeits-/ Funktionsstörungen (56 3%) bei den Therapiezielen die Abstimmung der Ziele mit dem Patienten (75%) bei der sozialmedizinischen Stellungnahme die Selbsteinschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit (63 3%) und bei der Dokumentation die Selbsteinschätzung des Patienten zum Ergebnis der Rehabilitationsmaßnahme (51 2%). Der Vergleich der Bewertungen verschiedener Kliniken ergab daß zwischen den Kliniken erhebliche Unterschiede bezüglich der zusammenfassenden Bewertung (gesamter Rehabilitationsprozeß) bestehen: So wurden z.B. die Entlassungsberichte der besten Klinik bei der zusammenfassenden Bewertung des gesamten Reha-Prozesses zu 31 6% mit "keine" zu 57 9% mit "leichte" und zu 10 5% mit "deutliche Mängel" bewertet während die Berichte der schlechtesten Klinik hier zu 15% mit "leichte" zu 30% mit "deutliche" und zu 55% mit "gravierende Mängel" beurteilt wurden. Aus den Rückmeldungen der am Peer-Review beteiligten Klinik- und Rentenversicherungsärzte geht hervor daß diese in der weit überwiegenden Mehrzahl eine positive Einstellung zu dem Peer-Review-Verfahren haben und auch bereit wären sich an einem solchen Verfahren in Zukunft zu beteiligen. Von den Klinikärzten wird außerdem berichtet daß ihre Review-Tätigkeit zeitnah in ihren eigenen Kliniken zu Qualitätsverbesserungen geführt hat. Schlußfolgerungen Das Peer-Review ist für das Screening der Prozeßqualität geeignet. Es ist praktikabel und wird von den Klinikärzten akzeptiert. Mit dem Verfahren können Schwachstellen identifiziert und Vergleiche zwischen den Kliniken durchgeführt werden. Eine Verbesserung der Prozeßqualität ist sowohl durch die zeitnahe Rückmeldung der Ergebnisse an die Kliniken als auch durch die Umsetzung der Qualitätsanforderungen durch die Peers in deren eigenen Kliniken zu erwarten. Weiteres Vorgehen Noch in diesem Jahr sollen 100 Kliniken aus verschiedenen Indikationsbereichen einem freiwilligen Peer-Review unterzogen werden. Die Auswahl der Kliniken obliegt den Rentenversicherungsträgern. Von den beteiligten Kliniken wird erwartet daß der Chef oder Oberarzt an der Peer-Schulung teilnimmt und anschließend ca. 25 anonymisierte Entlassungsberichte aus anderen Kliniken bewertet. Von den beteiligten Kliniken müssen außerdem etwa 25 zufällig ausgewählte Entlassungsberichte anonymisiert und für das Peer-Review zur Verfügung gestellt werden. ___MH

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