Die Qualität physiotherapeutischer Studien - ein Dauerbrenner? (Referat)

Journal/Book: Phys. Rehab. Kur Med. 7 (1997) 5 S.M50-M51. 1997;

Abstract: Referat der Arbeit von Van der Heijden G. J. M. G. et al.: Physiotherapy for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. B. M. J. 315 (1997) 25-30. Schmerz und schmerzhafte Bewegungseinschränkung sind die beiden Kardinalsymptome bei Patienten mit Weichteilaffektionen im Schulterbereich. Die Behandlung obliegt in der Regel dem Allgemeinarzt. Die jährliche kumulative Inzidenz wird auf 7-25/1000 geschätzt [1]. Bei etwa 50% der Fälle kommt es zu einer Beschwerdelinderung innerhalb von 6 Monaten. Als Behandlungsoptionen kommen vor allem Analgetika NSA Steroidinjektionen und physiotherapeutische Maßnahmen in Frage. Etwa ein Drittel der Patienten wird zur Physiotherapie überwiesen. Der folgende systematische Review analysiert die Effektivität von physiotherapeutischen Behandlungsverfahren bei Weichteilaffektionen der Schulter auf der Basis von 20 randomisierten klinischen Studien. Auswahl der Studien: Zur Identifikation randomisierter klinischer Studien kam eine standardisierte "search strategy" aus 34 Suchschritten mit maximaler Sensitivität zur Anwendung [2]. Die Literaturrecherchen bezogen sich auf die Datenbanken "Medline" und "Embase" einschließlich der Benutzung von Referenzlisten. Fünf Einschlußkriterien mußten erfüllt sein (Personen mit Schulterschmerzen/randomisierte Zuteilung der Behandlungsformen/eine von mindestens zwei Gruppen mußte eine physiotherapeutische Intervention erhalten/Erfolgsrate Schmerz Mobilität oder Funktionsstatus als Ergebnisparameter/Veröffentlichung der Ergebnisse vor 1996). Aus dieser Selektion wurden dann diejenigen Studien ermittelt die Personen mit Weichteilaffektionen der Schulter einschlossen. Erhebung der Studienqualität: Die Güte der internen Validität wurde auf der Basis von 8 Kriterien (homogen Population/Randomisation/Störvariablenäquivalenz bei Studienbeginn/Therapieabbrüche < 10% in jeder Gruppe/fehlende Werte < 10% in jeder Gruppe/keine oder standardisierte Kointervention/verblindete Applikation/verblindete Erhebung der Erfolgsparameter) ermittelt [3]. Die Beurteilung der Durchführbarkeit eines statistischen Poolings erfolgte anhand von 5 Extraktionskriterien (Nennung der Gruppenfallzahlen/vollständige Beschreibung der Intervention/adäquate identische oder vergleichbare Ergebnisparameter/identisches Timing der Outcome-Erhebung/Punkt- und Intervallschätzung für jede Interventionsgruppe) [4]. Ergebnisse: 47 Studien erfüllten die Einschlußkriterien 20 Studien waren für den Review geeignet. Eine Studie erfüllte alle 8 [5] 3 Studien 6 und 11 Studien erfüllten mindestens 4 Validitätskriterien. Die häufigsten Einbußen der internen Validität ergaben sich aus einer unzureichenden diagnostischen Eingrenzung der Studienpopulation (n=11) fehlenden Informationen über Kointerventionen (n=10) und einer fehlenden bzw. nicht durchführbaren Interventionsverblindung (n=9). In 3 Studien wurden die Ergebnismaße nicht blind erhoben in weiteren 3 Studien lag der Anteil an Drop outs weit über der Toleranzgrenze in 2 Studien fanden sich zu viele fehlende Werte: Das Randomisationsergebnis wurde in 16 Studien nicht offengelegt. Methodische Defizite unvollständige Informationen bezüglich der oben genannten Validitätskriterien mit eingeschlossen traten in 16 Studien in Mehrfachkombination (3-8) auf. Bei 8 Studien lagen die Gruppenfallzahlen unter 15 nur bei 6 Studien lagen die Fallzahlen bei 25 oder mehr. Von den 11 Studien mit hinreichender interner Validität (Einhaltung von mindestens 4 der 8 Validitätskriterien) konnte nur bei 5 Studien das 95%ige Konfidenzintervall berechnet werden. In den 20 Studien wurde vor allem die Effektivität von Ultraschall (6mal) und die Wirksamkeit der Soft-Laser-Therapie (4mal) im Vergleich zu anderen Physiotherapiemitteln oder einer Plazebobehandlung untersucht. Daneben wurden verschiedene thermotherapeutische Verfahren Magnetfeldtherapie Manualtherapie (jeweils 3mal) Elektrotherapie Kältetherapie (jeweils 2mal) sowie eine Übungsanweisung (1 mal) bezüglich ihrer Effekte beurteilt. Die Ultraschalltherapie erwies sich in allen 6 Studien als ineffektive Behandlungsmaßnahme unabhängig von der Güte der internen Validität oder der Vergleichsgruppe (reale Intervention oder Plazebo). Für die beiden Soft-Laser-Therapiestudien mit hinreichender interner Validität ergaben sich kontradiktorische Ergebnisse bezüglich der Effektivität gegenüber Plazebo. Ebenfalls zu gegensätzlichen Resultaten führten zwei plazebokontrollierte Studien zur Wirksamkeit gepulster elektromagnetischer Felder mit hinreichender interner Validität. Summa summarum erwies sich keines der verwendeten Therapiemittel als eindeutig effektiv. Die Studien waren für ein valides statistisches Pooling zu heterogen bezüglich der Patientenselektion der Index- und Referenzgruppen der Behandlungsparameter der Ergebnismaße und des Timings der Outcome-Erhebungen. Kommentar Es fehlt der Hinweis der Autoren daß es sich bei den verschiedenen Weichteilaffektionen der Schulter in der Regel um selbstlimitierende Störungen handeln dürfte. Auch stärkere Therapieregime wie Steroidinjektionen oder NSA zeigen nur geringe Effekte [6 7]. Trotz der beachtenswerten Leistung der Autoren erscheinen systematische Reviews oder sogar Metaanalysen in der Physiotherapie zum heutigen Zeitpunkt nur wenig gewinnbringend im Sinne finaler Evidenz. Allenfalls können sie präliminäre Wirksamkeitstendenzen von Physiotherapiemitteln aufzeigen. Es gibt zu wenig randomisierte kontrollierte klinische Studien in der Physiotherapie und die wenigen randomisierten Studien die existieren sind in der Regel von mangelhafter Qualität und zu heterogen für eine Zusammenfassung [8]. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sollten sich Übersichtsarbeiten auf eine systematische Darlegung von Defiziten beschränken. Wir brauchen in unserem Fachgebiet mehr randomisierte klinische Studien mit besserer interner Validität und höherer Homogenität. Erst dann sind die Voraussetzungen für valide systematische Reviews bzw. Metaanalysen geschaffen. An vielen Lehrstühlen für Physikalische Medizin im In- und Ausland ist es üblich viel Zeit in indirekte Evidenzstudien d. h. Untersuchungen an Gesunden zu investieren. Probandenstudien werden kaum die klinische Realität der Patienten abbilden können. Positive Probandenstudien [9] implizieren keine positiven Patientenstudien [10]. Nur durch valide klinische Studien ist nachzuweisen ob ein Physiotherapiemittel etwas bewirkt oder nicht. Die Frage der zugrundeliegenden Wirkungsmechanismen kann später abgeklärt werden. Literatur 1 Croft P.: Soft-Tissue rheumatism. In: Silman A. J. M. C. Hochberg (eds.): Epidemiology of the rheumatic disease. Oxford University Press Oxford (1993) 375-421 2 Dickersin K. R. Scherer C. Lefebvre: Identifying relevant studies for systematic reviews. B. M. J. 309 (1994) 1286-1290 3 Chalmers T. C. H. Smith B. Blackburn B. Silverman B. Schroeder D. Reitman et al.: A method for assessing the quality of a randomised control trial. Control. Clin. Trials 2 (1981) 31-49 4 Eysenck H. J.: Meta-analysis and its problems. B. M. J. 309 (1994) 789-792 5 Downing P. S. A. Weinstein: Ultrasound therapy of subacromial bursitis. A double blind trial. Phys. Ther. 66 (1986) 194-199 6 Van der Windt D. A. W. M. G. J. M. G. Van der Heijden R. I. J. P. M. Scholten B. W. Koes L. M. Bouter: The efficacy of nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for shoulder complaints. A systematic review. J. Clin. Epidemiol. 48 (1995) 691-704 7 Van der Heijden G. J. M. G. D. A. W. M. Van der Windt J. Kleijnen B. K. Koes L. M. Bouter P. B. Knipschild: Steroid injections for shoulder disorders. A systematic review. Br. J. Gen. Pract. 46 (1996) 309-316 8 Schlappach P. N. J. Gerber (eds.): Physiotherapy: Controlled Trials and Facts. Karger Basel (1997) 9 Mardiman S. J. Wessel B. Fisher: The effect of ultrasound on the mechanical pain threshold of healthy subjects. Phys. Ther. 81 (1995) 718-723 10 Gam A. N. F. Johannsen: Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 63 (1995) 85-91 T. Brockow Bad Elster

Keyword(s): Qualität physiotherapeutischer Studien

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