Normalisierungseffekte der Kurorttherapie - ein biometrisches Problem

Journal/Book: Arch. f. physik. Ther. 22 (1970) H. 1. 1970;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: OMR Prof. Dr. med. habil. H. Jordan) Der Oberbegriff "Physiotherapie" in den auch die "Kurorttherapie" einzuordnen ist wurde nicht zuletzt in der Absicht geprägt eine Besonderheit aller unter dieser Kategorie subsummierten therapeutischen Praktiken herauszustellen die darin besteht daß mit ihnen eine regulative Normalisierung und Optimierung von Körperfunktionen bzw. des Gesamtorganismus erzielbar ist und für die deshalb Bezeichnungsweisen wie "Reaktionstherapie" (20) regulative Therapie (7) Ganzheitstherapie (13) oder "Subsistenztherapie" (24) in Gebrauch sind. Ihrem praktischen Charakter nach ist "Physiotherapie" als eine "Reizserientherapie" (25) zu deklarieren die damit in enger Beziehung zu einer "Adaptationstherapie" (1) oder "Stresstherapie" steht und infolgedessen eine eigentümliche Verlaufstypik besitzt. Und wenn man Adaptation mit Golenhofen gleichsam als eine Regelung höherer Ordnung anspricht die den akuten Regelungsprozeß im Sinne einer verbesserten Regulation umformt (5) mit dem letztendlichen Ziel eine Umstellung herbeizuführen die das "Überleben unter veränderten Bedingungen begünstigt" (23) so ist in einer solchen Formulierung der Effekt einer Normalisierung mit dem der Optimierung im Sinne korrespondierender Wirkglieder begrifflich verschmolzen. Die Kurorttherapie kann mit gutem Recht als eine Komplextherapie insofern angesehen werden als in ihr praktisch alle Wirkungsmöglichkeiten der Physiotherapie zu vereinigen sind die als spezielle oder als unspezifische Reize auf den Organismus anwendbar sind. Diese Komplexität verstärkt sich aber auch noch dadurch daß die therapeutische Prozedur an einem Kranken im veränderten psychischen klimatischen und physischen Milieu vor sich geht und mithin auch kräftige Ansprüche an die Gesamtreagibilität des Organismus gestellt werden. Als ein wesentliches Grundprinzip einer solchen Therapie gilt eine möglichst sinnvolle d. h. dem situationsgegebenen Leistungs- bzw. Reaktionsvermögen des Kranken optimal angepaßte Abfolge von entlastenden und belastenden Maßnahmen von Ruhe und Übung von Schonung und Training (12). Kann ein solches Prinzip gut und lange genug eingehalten werden so resultiert für den kranken Organismus zweifelsohne eine "Normalisierung" im Sinne jener Ordnung die Rothschuh als "Bionomie" bezeichnet wenn man unter dem Gegenteil dieser Ordnung der "Dysbionomie" alle "regelwidrigen Vorgänge" verstehen will die unter dem Einfluß oder im Gefolge schädenerzeugender Bedingungen auftreten (22). Vom Blickpunkt der Optimierung her gewinnt sicherlich der Begriff der "histiotropen Umstellung" Bedeutung da "Histiotropismus" mit energetischer (bzw. leistungsmäßiger) Ökonomie gleichgesetzt werden kann. Wenn daher das Endergebnis einer Kurorttherapie mit Ott als "Summation trophotrop-cholinergischer Sekundäreffekte" angesprochen wird so ist darin folgerichtig sowohl ein Ökonomierungs- als auch ein Optimierungsgeschehen zu erblicken das ebenso folgerichtig auch als Normalisierungsgeschehen bezeichnet werden kann. Hildebrandt hat in seinen Arbeiten solche Normalisierungsphänomene besonders an der Puls- und Atemfrequenz studiert und in der rhythmologischen Koordinierung dieser beiden (wie auch anderer) Funktionskreise die Integration von Optimierung und Normalisierung gerade auch am Beispiel der Kurorttherapie deutlich gemacht. Wir selbst konnten beim Studium der Wechselwirkungen zwischen Balneotherapie und medikamentöser Therapie experimentelle Belege zum "Histiotropismus der Kurbehandlung" erbringen (15). Ausgehend von solchen Grundüberlegungen haben wir uns seit einer Reihe von Jahren mit der biometrischen Erfaßbarkeit solcher "Normalisierungs" prozesse beschäftigt Normalisierung heißt ja schlicht gesprochen daß sich die von einer übereinkunftsgemäß geltenden "Norm" anfänglich sichtbar abweichenden Plus- und Minusvarianten im Verlaufe einer Kurorttherapie dieser "Norm" wieder weitgehend annähern. Jeder derartige Prozeß jedoch beinhaltet sowohl die biologische Problematik der Bedeutung des Außgangswertes für die zu beobachtende Reaktion als auch die biometrische Problematik von Ausgangswert-Endwert-Beziehungen Infolgedessen ist als Voraussetzung für alle derartigen Betrachtungen eine Auseinandersetzung sowohl mit dem von Wilder postulierten "Ausgangswertgesetz" als auch mit dem mathematischen Tatbestand des sogenannten "a : (a-b)-Effektes" (2) erforderlich. Wir haben deshalb immer eine "biologische" von einer "biometrischen" Ausgangswertproblematik unterschieden (16); ein Problem das seine Analogie in einer Unterscheidung einer "biologischen Varianz" (= intraindividuelle und interindividuelle physiologische Streubreite der Meßwerte) von einer "biometrischen Varianz"(= Streuung im mathematischen Sinn als mittlere quadratische Abweichung vom Mittelwert) besitzt. So hängt die Bedeutung einer fehlenden statistisch errechenbaren Signifikanz als konkrete medizinische Aussage entscheidend davon ab ob die zugrunde liegende mathematische Fehlerstreuung eine Relevanz im Sinne einer "biologischen Varianz" besitzt oder nicht. Wir haben auf diese Probleme mehrfach aufmerksam gemacht (10 18 26); es ist hier nicht der Ort darauf näher einzugehen. Unsere Überlegungen führten uns konsequenterweise dazu für jede solche Beurteilung im Sinne der Anfangswert-Endwert-Beziehung (z. B. Therapieerfolge Verhalten vor und nach bestimmten Einflüssen u. ä. m.) zu fordern das Beobachtungsmaterial stets nach seinen interindividuellen Varianzen zu gruppieren ausgangswertbezogen zu ordnen in seiner Anfangs- und Endverteilung darzustellen nach Mittelwert und Streuung zu beurteilen und schließlich unter Anwendung der Korrelation und Regression auf seinen realen Aussagewert hin zu prüfen. Nur unter solchen Arbeitsbedingungen - sie werden erwiesenermaßen nur selten in dieser Konsequenz eingehalten wie die Durchsicht des Fachschrifttums lehrt - ist es möglich zu methodisch widerspruchsfreien Bewertungen der Untersuchungsergebnisse zu gelangen. Ein immer wieder von uns beobachtetes Phänomen ist die Verminderung der Streubreite eines untersuchten Patientenkollektivs am Ende der Kurbehandlung gegenüber den Verhältnissen zu Kurbeginn. Wir haben dies insbesondere am Beispiel der systolischen Blutdruckwerte (11) der Pulsfrequenz (8) der Körpertemperatur (30) und des Körpergewichtes (17) nachgewiesen. An den gleichen Parametern läßt sich demonstrieren daß umgekehrt oft in der Zeit der sogenannten Akklimatisationsreaktion (9) Zunahmen der Streuung auftreten. Wir haben deshalb dem Verhalten der kollektiven Streuung eine konkrete Aussagefähigkeit für das reaktiv labile oder stabile Verhalten eines Kollektives von Kurpatienten beigemessen; insbesondere gilt das für das Verhalten der Streuung von Änderungen der Meßgrößen von Tag zu Tag; eine Methode die weitere Einblicke in das regulative Geschehen gestattet (29). Ein Vergleich des diesbezüglichen Verhaltens von Puls- und Atemfrequenz mit dem Puls-Atem-Quotienten nach Hildebrandt bestätigt z. B. daß die Verlaufsphasen mit verminderter kollektiver Streuung dieser Meßwerte mit den Phasen der Zunahme der ganzzahligen Werte für den Puls-Atem-Quotienten weitgehend zur Deckung gebracht werden können (19). Dieses fast gesetzmäßig zu beobachtende gerichtete Verhalten der Kollektivstreuung am Kurende gegenüber dem Kurbehandlungsbeginn werteten wir als einen Hinweis dafür daß mit der Kurortbehandlung ein bestimmter Einfluß auf das Kollektiv ausgeübt wird der überzufällig im Sinne einer Stabilisierung des Kollektivs wirksam werden konnte. Es kann aus diesem Grunde auch nicht stillschweigend angenommen werden daß "Normalisierungseffekte" wie Ansteigen der niedrigen und Abfallen der hohen Ausgangswerte - z. B. von Blutdruck Pulsfrequenz Körpertemperatur oder Körpergewicht - Zufallgeschehen im Sinne des oben erwähnten: (a-b)-Effektes seien. Da sich eine Streuungsverminderung in einer Lageänderung der Regressionsgeraden gegenüber der "Zufallssituation" (= 45 Grad-Neigung der Regressionsgeraden) auswirkt haben wir in dieser Drehung der Regressionslinie eine methodische Möglichkeit erblickt die Diskussion zur Frage der Ausgangswert-Endwert-Problematik weiterzuführen (27). Auf Grund dieser Situation muß man der Beobachtung des gegensätzlichen Verhaltens von Veränderungen bestimmter Parameter zu deren Ausgangswert durchaus weitere Beachtung schenken. Wir haben deshalb regelmäßig die Veränderungen solcher Meßgrößen am Kurende (Ordinate) ihren Ausgangswerten am Kurbeginn(Abszisse) gegenübergestellt. Will man aber unter solchen Gesichtspunkten z. B. Blutdruck Pulsfrequenz oder das Körpergewicht betrachten so ist zu berücksichtigen daß diese Körperfunktionen infolge ihres regulativen Charakters eine verschieden hohe Amplitude ihrer "intraindividuellen Variation" (=Pendeln um einen bestimmten Mittelwert) aufweisen und auch hinsichtlich ihrer "interindividuellen Varianz" (= physiologische Spielbreite der "Norm" im Kollektiv) unterschiedlich sind und infolgedessen hinsichtlich des Verhaltens ihrer Streuung differenziert betrachtet werden müssen. Ordnet man nun die Veränderungen solcher Meßgrößen nach ihren Ausgangswerten so findet man stets einen Bereich in dem sich weder Zu- noch Abnahmennachweisen lassen sozusagen einen "Null-Bereich" der dem als "cross-over-" bekannten Phänomen (3) entspricht. Ein Beispiel mag dies verdeutlichen: 8000 männliche Kurpatienten wurden daraufhin untersucht wieviel sie während eines Aufenthaltes im Kurort an Gewicht zu- oder abnahmen. Diese Gewichtsveränderungen wurden den Gewichten am Kuranfang gegenübergestellt. Es interessierte nun welche Beziehungen sich zwischen diesen Gewichtsveränderungen und den Gewichtsnormen nach Broca herstellen ließen. Aus der Abbildung 1 geht hierzu hervor daß unter der Kurortbehandlung regulative Veränderungen am Körpergewicht- resultieren derart daß niedrige Ausgangsgewichte mit einer Gewichtszunahme hohe dagegen mit einer Gewichtsabnahme reagieren. Setzt man dazu die Broca-Normen (schraffierte Bereiche der Abb. 1) in Beziehung so sieht man daß der "Nullbereich" der Veränderungen sich nicht mit diesen Broca-Normen deckt. Im Falle der niedrigeren Körpergrößenklassen liegt die "regulatorische Norm" deutlich höher in den höheren Körpergrößenklassen dagegen deutlich tiefer als der körpergrößenbezogene "Norm" wert nach Broca (17). Ein gleiches läßt sich am Verhalten des systolischen Blutdruckes nachweisen. Hier bestehen ja auch altersbezogene "Normen" wie sie etwa bei Bürger zu finden sind. Ohne Abb. 1. Veränderungen des Körpergewichtes von 8000 männlichen Kurpatienten in 2 Körpergrößenklassen in Beziehung zum zugehörigen Broca-lndex (schraffiertes Feld in der Verteilungskurve); nach (17) Wir untersuchten 6319 Patienten (Männer und Frauen unausgewähltes Material) in der angegebenen Weise. Aus Abbildung 2 ist zu ersehen daß die ältesten Probanden (oberste Darstellung) in ihrer "regulatorischen Norm" am weitesten von der "Altersnorm" abweichen die jüngsten (unterste Darstellung) am wenigsten (14) Ohne Abb. 2. Veränderungen des systolischen Blutdruckes von 6319 Kurpatienten beiderlei Geschlechts in 3 Altersgruppen: oberste Darstellung: Alter über 60 Jahre; mittlere Darstellung: Alter zwischen 40 und 60 Jahren; unterste Darstellung: Alter weniger als 40 Jahre; lang (14) Dieses Beispiel zeigt daß auch biorheutische Variationen einer solchen "regulativen Norm" bestehen. Bei beiden Darstellungen ist ferner zu erkennen daß die tiefen Werte im allgemeinen weniger stark ansteigen als die hohen abfallen. Hier könnte das Phänomen des "hemmenden Reizes" eine Rolle spielen auf das Wagner jüngst hingewiesen hat (28). Die Diskussion über diese Fragen ist jedoch keineswegs abgeschlossen. Es wäre natürlich zu erörtern ob es im strengen Sinne des Begriffes berechtigt ist tatsächlich von einer "regulativen Norm" zu sprechen weil in der Sprache der Kybernetik der Begriff "Regulation" eine feste Definition besitzt von der z. B. der Begriff "Reaktion" völlig abgegrenzt werden muß. Inwieweit bei Beobachtungen von Blutdruck- und Körpergewichtsänderungen von "Regulationen gesprochen werden kann bleibt offen. Wir verstehen hier diesen Begriff etwa in dem Sinne indem Hoff von seiner "Regulationstherapie" spricht (7). Wir sind jedoch unbeschadet solcher Bedenken der Meinung daß es mit einer derartigen Betrachtungsweise gelingt den "statischen" Charakter des Normbegriffes nach einer funktionellen dynamischen Denkweise hin zu erweitern. Die Beurteilung der kollektiven Streuung und der daraus ableitbaren Regression ist auf jeden Fall geeignet Normalisierungsprozesse wie wir ihnen in der Kurorttherapie begegnen sichtbar zu machen; die um diese Methodik gruppierte Problematik veranlaßt uns sogar klar auszusprechen daß ein solches Vorgehen nicht nur geeignet sondern sogar unverzichtbar ist. Zusammenfassung Es wird auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht durch eine ausgangswertbezogene Betrachtung von Veränderungen bestimmter Körperfunktionen unter einer Kurortbehandlung regulative Normalisierungsvorgänge zu beschreiben und damit den "Normbegriff" in einer funktionell-dynamischen Richtung zu erweitern. Literatur 1. Bajusz E. Z. angew. Bäder- u. Klimaheilk. 5 446 (1958). 2. v. d. Bijl W. Ann. 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