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January 2020

Zur Diagnose der Linkshypertrophie im Ekg unter besonderer Berücksichtigung des kleinen Herzdreiecks nach Nehb

Journal/Book: Z. f. Kreislaufforsch. 40 (1951) 15/16 484-493. 1951;

Abstract: Aus den Kliniken und der Staatlichen Rheumaforschungsanstalt des Staatsbades Bad Elster (Chefarzt: Doz. Dr. med. habil. K. Lühr) In Ergänzung der von uns in dieser Zeitschrift mitgeteilten Befunde über elektrokardiographische Kriterien zur Diagnose einer Linkshypertrophie [(Z. Kreislaufforschung 39 545 (1950)] seien noch kurz einige weitere Untersuchungsergebnisse mitgeteilt die sich auf das kleine Herzdreieck nach Nehb und auf die Feststellung des Typenindex nach Schlomka beziehen. Die Ableitungsmethodik des Nehbschen Dreiecks (ND) darf als bekannt vorausgesetzt werden. Neben diesen Ableitungen wurde der Typenindex (TJ) mit dessen Altersnormgrenzen (ANG) berücksichtigt und mit dem ND verglichen. Beziehungen zum unipolaren Ekg nach Kienle wurden nach dem Übereinkommen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung (Schaefer) als gegenstandslos außer acht gelassen. Untersucht wurden 200 Personen die sich nach klinischen und röntgenologischen Gesichtspunkten folgendermaßen rubrizieren lassen: Gesunde 23 Gruppe J Kreislaufkranke ohne Herzvergrößerung 37 " H Fußballsportler 28 Herz- u. Kreislaufkranke mit ein- u. bds. Ventrikelhypertrophien 112 Davon: mäßige Linkshypertrophie (röntgenologisch 1-2 Quf.verbreitert) 69 " A Starke Linkshypertrophie (röntgenologisch 2 und über 2 Quf.verbreitert) 16 " B Mäßige bds. Hypertrophie 14 " C Starke bds. Hypertrophie 26 " D Linkshypertrophie mit klinischer Rechtsüberlastung 7 " E Nicht hypertrophe Herzen mit klinischer Rechtsüberlastung 6 " F Rechtshypertrophie 2 " G Ergebnisse 1. TJ: Tab. 1 stellt die Verhältnisse des TJ in Beziehung zur ANG innerhalb der einzelnen Gruppen dar. Hierbei wurden Gruppe C und D F und G sowie H und J zusammengefaßt und darüber hinaus die 28 Fußballsportler noch einmal gesondert als Gruppe aufgeführt. Zusammenfassend ergibt sich aus Tabelle 1: Im TJ zeigt fast die Hälfte aller Herzgesunden eine Abweichung nach rechts von der ANG mit 17 4% ist auch eine Linksabweichung vertreten. Tabelle 1 Verhalten des TJ innerhalb der Gruppe A - J in Beziehung zur Altersnormgrenze in Prozenten ------------------------------------------------------------------------------------------ TJ A B C+D E F+G H+J J Sportler ------------------------------------------------------------------------------------------ oberhalb ANG 50 7 68 7 45 0 42 85 0 0 26 7 17 4 43 4 innerhalb ANG 30 4 18 8 15 0 42 85 25 0 31 6 34 8 16 0 unterhalb ANG 18 9 12 5 40 0 14 3 75 0 41 7 47 8 40 0 Die Linkshypertrophien zeigen eine entsprechend ihrem röntgenologischen Stärkegrad abgestufte Zunahme der Linksabweichungen und eine Abnahme der normalen oder rechtsabweichenden Werte. Alle rechtsüberlasteten Herzen ohne Linkshypertrophie liegen unterhalb bzw. an der unteren ANG. Beiderseitige Hypertrophien verteilen sich annähernd gleichmäßig auf Links- und Rechtsabweichungen. In der Streuung liegen Gesunde und Kranke ohne Herzhypertrophie in fast gleichmäßiger Verteilung. Die Sportler zeigen (bei erheblichen Hypertrophien einzelner oder beider Ventrikel) etwa gleich oft Links- und Rechtsabweichungen 2. ND: Die Klassifizierung der ND geschah nach den gleichen Gesichtspunkten wie früher (Jordan s. o.) wobei folgende Abkürzungen Verwendung finden: RT = Rechtstyp rNT = rechtsbetonter Normaltyp NT = Normaltyp INT = linksbetonter Normaltyp üNT = überhöhter Normaltyp LT-T+ = Linkstyp mit pos. TJ LT-Tø = Linkstyp mit isoelektrischem oder biphasischem TJ wobei zwischen präterminaler und terminaler Negativität nicht differenziert wurde. LT-T- = Linkstyp mit negativem TJ. Die in Tab. 2 und 3 zusammengefaßten Ergebnisse sind folgende: 1. Gesunde Versuchspersonen zeigen selten den rNT am häufigsten (fast 50%) einen Normaltyp und etwas weniger (fast 40%) den INT. Eine überhöhte Form kommt dabei ebenfalls vor. Tabelle 2 Übersicht über die ND-Typen innerhalb der Gruppe A-J (Nähere Erläuterung s. Text) in absoluten Zahlen und Prozentwerten -------------------------------------------------------------------------------------- ND-Typ A B C D E F G H I -------------------------------------------------------------------------------------- R Z - - - - - - - - - % - - - - - - - - - rN Z - - - 1 - - - - 2 % - - - 3 85 - - - - 8 70 N Z 4 1 4 6 1 2 1 15 11 % 5 75 6 25 28 6 23 1 14 3 33 3 50 0 40 6 47 8 IN Z 11 3 6 9 2 3 - 11 9 % 16 0 18 75 42 9 34 65 28 55 50 0 - 29 8 39 2 üN Z 10 2 2 1 1 - 1 2 1 % 14 45 12 5 14 25 3 85 14 3 - 50 0 5 35 4 3 LT Z 25 8 2 8 1 1 - 6 - T+ % 36 3 50 0 14 25 30 75 14 3 16 7 - 16 2 - LT Z 6 1 - - 2 - - 1 - Tø % 8 65 6 25 - - 28 55 - - 2 7 - LT Z 13 1 - 1 - - - 2 - T- % 18 85 6 25 - 3 85 - - - 5 35 - Tabelle 3 Vergleich der rechts- oder normaltypischen ND gegen die linksbetonten oder linkstypischen ND der Gruppen A-J in Prozenten -------------------------------------------------------------------------------------- ND-TyP A B C D E F G H I -------------------------------------------------------------------------------------- R rN 5 75 6 25 28 6 26 95 14 3 33 3 50 0 40 6 56 5 N IN- LT 94 25 93 75 71 4 73 05 85 7 66 7 50 0 59 4 43 5 2. Die Linkshypertrophien zeigen fast ausschließlich die linkstypischen ND-Formen. 3. Beiderseits hypertrophe Herzen lassen schon merklich öfter den Typ NT oder rNT beobachten und zwar dies um so öfter je stärker klinisch die Rechtsüberlastung oder die Rechtshypertrophie überwiegt (z. B. bei kombinierten Mitralvitien mit vorwiegender Stenose). 4. Auch bei Linkshypertrophie mit klin. Rechtsüberlastung ist der Anteil der Normaltypen insgesamt etwas größer wenn auch die linkstypischen Formen noch überwiegen. Etwas deutlicher wird ein gleiches Verhalten bei Gruppe F. 5. Die Gruppe H verteilt sich gleichmäßig auf normale oder linkstypische Formen. 6. Die 2 Rechtshypertrophien zeigen einen Normal- und einen üN-Typ. Die Aufstellung der NT verlangt eine direkte Ausmessung der einzelnen R- bzw. S-Zacken der Ableitung D A und J. Wir haben deshalb in jedem Falle RD RA RJ und SJ in mV ausgemessen und einen Quotienten RJ/SJ gebildet. Dieser Quotient gestattet eine zahlenmäßige Differenzierung dessen was wir unter lNT und LT im ND oben verstanden wissen wollten. Um die Übersicht nicht allzusehr zu erschweren haben wir in Ableitung D und A nur die R-Zacken bestimmt und uns auf das Verhältnis R/S nur in Ableitung J beschränkt da sich in dieser Ableitung das Wesentliche für unser Betrachtungen abspielt. Die Durchschnittswerte der Zacken-Größen sind in Abb. 1 graphisch dargestellt. Aus dieser Abb. ergibt sich: RD ist besonders groß bei Rechtshypertrophie größer als normal bei Linkshypertrophien (Gruppe A und B) größer als normal bei beidseitigen Hypertrophien mit vorwiegender Linkshypertrophie wobei die Sportherzen etwas überwiegen kleiner als normal bei Linkshypertrophie mit klinischer Rechtsüberlastung. RA ist besonders groß bei Rechtshypertrophie größer als normal bei starker Linkshypertrophie und mäßiger beidseitiger Hypertrophie sonst wenig auffällig verändert. RJ ist normal groß bei Rechtshypertrophie verkleinert bei mäßiger Linkshypertrophie normal bei starker Linkshypertrophie bei Linkshypertrophien der Sportler stark vergrößert hingegen bei den Nichtsportlern stark verkleinert; größer als normal bei Linkshypertrophie mit klinischer Rechtsüberlastung. SJ ist stark verkleinert bei Rechtshypertrophie deutlich vergrößert bei allen Linkshypertrophien sowie mäßiger beidseitiger Hypertrophie verkleinert bei Sportlern mit vorwiegender Linkshypertrophie aber vergrößert bei Nichtsportlern. Der Quotient RJ/SJ ordnet sich (in gleicher Gruppenreihenfolge wie Abb. 1) nach Tabelle 4. Zu dieser Tabelle muß noch ergänzt werden daß in Gruppe D2 (Nichtsportler mit stärkerer Links- als Rechtshypertrophie) der Quotient noch kleiner wird (0 83) wenn wir die kombinierten Mitralvitien mit vorwiegender Stenose weglassen. Außerdem tritt noch ein auffälliger Unterschied zutage wenn die Gruppe B für Sportler und Nichtsportler unterteilt wird. Der Quotient ist für erstere 4 7(über dem Gruppendurchschnitt) und für letztere 0 53 (unter dem Gruppendurchschnitt). Es ist daraus festzuhalten daß für RJ/SJ ein normaler Mittelwert von 3 2 gefunden wurde d. h. in unserem (relativ kleinem) Untersuchungsmaterial war RJ normalerweise durchschnittlich 3 2 mal größer als SJ. Dieser Wert ist verkleinert bei Herzkranken ohne Hypertrophie mäßig verkleinert bei mäßiger beiderseitiger Hypertrophie etwas verkleinert bei starker beiderseitiger Hypertrophie dabei besonders stark bei Nichtsportlern und Mitralvitien mit vorwiegender Stenose und fast normal bei den Sportlern. Bei Normalherzen und Linkshypertrophien mit klinischer Rechtsüberlastung ist der Wert unwesentlich verkleinert dagegen deutlich bei mäßiger und starker Linkshypertrophie. Die Linkshypertrophien der Sportler zeigen eine Vergrößerung die noch durch die der Rechtshypertrophien übertroffen wird. Ohne Abb. 1: Größenverhältnisse von RD RA RJ SJ im Nehbschen Dreieck (Mittelwerte) in mV. Gruppeneinteilung wie in Tab. 1. Die Untergruppe D1 betrifft Sportler mit überwiegender Linkshypertrophie die Gruppe D2 umfaßt die Nichtsportler mit überwiegender Linkshypertrophie. Tabelle 4 Die Größe des Quotienten RJ/SJ im ND für die Gruppe A-J. Die Untergruppierung D1 und D2 ist die gleiche wie in Abbildung 1 ---------------------------------------------------------------------------- A B C D D1 D2 E F G H I ---------------------------------------------------------------------------- 0 93 1 1 1 24 1 7 2 4 0 99 2 6 2 1 10 0 1 9 3 2 3. Vergleiche von TJ und ND: Tabelle 5 bringt einen Vergleich der TJ-Werte und ND- Typen. Erläuterungen zu Tabelle 5: TJ > N bedeutet TJ oberhalb ANG. TJ = N bedeutet TJ innerhalb ANG. TJ < N bedeutet TJ unterhalb ANG. Der Typ NT des ND wurde noch nach verschiedenen Größenverhältnissen von RJ/SJ unterteilt. Tabelle 5 Vergleich der TJ-Werte mit den Typen des ND getrennt für Sportler und Nichtsportler. Erläuterungen s. Text. ------------------------------------------------------------------------------------------ TJ R rN N - IN LT LT LT T+ Tø T- ------------------------------------------------------------------------------------------- TJ > N - - 4 4 5 9 25 9 18 Nichtsportler TJ = N - 1 5 5 13 7 12 2 3 TJ < N - 2 20 3 10 4 4 3 2 ------------------------------------------------------------------------------------------- Gesamtzahl - 3 29 12 28 20 41 14 23 ------------------------------------------------------------------------------------------- TJ > N - - 8 - 1 1 - - - Sportler TJ = N - - 4 3 1 2 - - - TJ < N - - 7 2 - 1 - - - ------------------------------------------------------------------------------------------- Gesamtzahl - - 19 5 2 4 - - - ------------------------------------------------------------------------------------------- Gesamtzahl aller Fälle - 3 48 17 30 24 41 14 23 ------------------------------------------------------------------------------------------- Aus Tabelle 5 läßt sich folgendes ableiten: 1. Von den 3 rN-Typen des ND zeigen 1/3 TJ = N 2/3 TJ < N. 2. Über 2/3 der Normal- oder linksbetonten Normaltypen zeigen TJ > N 33 6% TJ = N 39 5% TJ < N. 3. Von den 78 lT-Typen des ND zeigen 66 8% TJ > N 21 7% TJ = N 11 5% TJ < N. Wir stellen demnach fest: 1. Nur 2/3 aller ausgesprochenen linkstypischen ND zeigen auch eine Linksabweichung des TJ von der ANG. 1/3 weist einen normalen TJ oder sogar eine Rechtsabweichung desselben auf. 2. Über 2/3 der normal- oder linksbetonten Normaltypen zeigen einen normalen oder rechtsabweichenden TJ 1/3 eine Linksabweichung. 3. Rechtstypische ND zeigen zu 1/3 einen normalen TJ zu 2/3 aber Rechtsabweichungen. 4. Bei den Sportlern finden sich nur angedeutete niemals ausgesprochen linkstypische ND obwohl gerade auch hier starke Linksabweichungen von TJ beobachtet werden. Diskussion der Ergebnisse Da es sich um die Mitteilung einer rein klinischen Untersuchungsreihe handelt soll die Diskussion nur die notwendigsten Gesichtspunkte streifen ohne das Problem der Linkshypertrophie in toto zu erörtern. 1. Der TJ Schlomkas berücksichtigt gegenüber früheren Versuchen die umständliche trigonometrische Berechnung der elektrischen Herzachse durch Aufstellung eines Index (Lewis White und Bock) zu umgehen den Faktor E nicht mehr. Es ist nicht die Herzlage sondern das hämodynamische Belastungsverhältnis und (sekundär) das Muskelmassenverhältnis der Kammern und damit deren funktionelle Leistung das dem Ekg-Typ zugeordnet ist (Schlomka). Aus den Verhältnissen die sich aus dem peripheren Abgriff der Restpotentiale eines elektrischen Dipols ergeben folgert Schlomka daß ein normaler alterskorrigierter Wert vom TJ eine "ernstere funktionelle Störung der Kammern recht unwahrscheinlich" macht. Unsere Meßergebnisse stimmen damit nicht überein. Daß eine klinische Rechtsüberlastung zu Minusabweichungen des TJ vom Alterswert führt kann durch unsere Untersuchungen bestätigt werden; wenn hierbei auch berücksichtigt bleiben muß daß fast 50% der Gesunden ebenfalls Rechtsabweichungen des TJ aufweisen. Der Behauptung Schlomkas daß bei TJ-Werten von mehr als 1 0 der rechte Ventrikel an der Grenze der Anpassung stünde können wir ebenfalls nicht vorbehaltlos zustimmen. Ein Ähnliches gilt für die Linkshypertrophie die wie wir oben zeigten nur etwa zu 50% bzw. zu 2/3 bei stärkeren Graden Plusabweichungen ergibt. Haben für den praktisch-klinischen Gebrauch die verschiedenen Prozentanteile die sich bei Errechnungen von Mittelwerten aus relativ kleinem Zahlenmaterial ergeben freilich nur beschränkten Wert so bleibt hingegen durchaus wichtig zu erkennen daß der TJ auch nach vorgenommener Alterskorrektur keine für den vorliegenden Fall bindende Aussage über Funktion Muskelmassenverhältnis oder hämodynamische Belastung des Herzens oder einzelner Teile davon gestattet. Wenigstens scheint dies nach unseren Ergebnissen der Fall zu sein. Möglicherweise sind die häufig beobachteten intraventrikulären Reizleitungsstörungen eine Ursache der unterschiedlichen Ergebnisse worauf Schlomka selbst schon hingewiesen hat. Den Einzelwerten die Schlomka für verschiedene Vitien und Hypertonien als Grenzwerte angegeben hat sind wir nicht in jedem Falle nachgegangen haben uns aber bei der Linkshypertrophie nur teilweise von ihrer Brauchbarkeit überzeugen können. Bei unseren Hyperthyreosen die bei ausgeprägtem klinischen Bild meist eine konzentrische Linkshypertrophie zeigen fanden wir fast stets eine Linksabweichung; eine Angabe die ebenfalls in gewissem Widerspruch zu denen Schlomkas steht. 2. Die Ableitungsverhältnisse des "halbfrontalen" ND sind trigonometrisch oder axonometrisch nicht ohne weiteres faßbar. Nach den Überlegungen von Koch-Momm ist eine bei Ableitung von drei Feldpunkten erhaltene Potentialdifferenz eine cos-Funktion des Winkels a. Liegt das Potential in einem Ableitungsdreieck exzentrisch so ändert diese Funktion ihren Lagepunkt auf der Abszisse und ihre Ordinatengröße. Trifft eine solche Voraussetzung schon für die normale Ableitung des Ekg zu so wird sich eine Verschiebung des Ableitungsdreieckes in eine halbfrontale bzw. halbsagittale Ebene besonders auswirken. Diese Überlegung muß für die Beurteilung des ND wohl angestellt werden. Vielleicht spielt hier auch der "Tiefenwert q" Schlokmas (q = cos (' x l2) eine Rolle. Untersuchungen hierzu sind von uns in Angriff genommen. Unsere früheren Ergebnisse (s. o.) haben sich in der vorliegenden Untersuchungsreihe an weiteren 200 Patienten bestätigt. Sie stehen im Gegensatz zu den Angaben von Nehb der beim "Linkstyp" eine Höhenzunahme von R in Ableitung A und J findet. Sie decken sich auch nicht ohne weiteres mit den Angaben von Tischendorf und Schuelein. Damit rückt die Frage nach der Überhöhung von RA in den Vordergrund. Dazu ist zunächst an die Angaben in Lepeschkins Handbuch zu erinnern denen zufolge die mV-Größe bei Brustwandableitungen um das anderthalbfache bis fünffache höher liegen kann als bei den Extremitätenableitungen; ferner daß bei dünner Thoraxwand ebenfalls die Ausschlaggröße ansteigt. Allerdings bleiben trotz dieser Einschränkungen die RA-Ausschläge in den Fällen der Nehbschen Mitteilung auffällig hoch. Wenn unsere Ausschläge der RA-Zacken in Einzelfällen 4-6 mV betragen dann liegen sie den eben gemachten Einwendungen entsprechend durchaus noch nicht sonderlich hoch. Es ändert sich aber die Bewertung dieser Ausschläge wenn man nicht nur die mV-Größe im Auge hat sondern feststellt daß von den 25 ND mit einer Überhöhung von RA von 4 0 und mehr mV 23 auch gleichzeitig einen RJ/SJ-Quotienten von mehr oder minder > 1 0 zeigen (92%) Die Überhöhung fand sich in diesen Fällen bei Herzgesunden in 12% und zu 88% bei links- oder beidseitig hypertrophierten Herzen. Die Sportler sind hierbei mit 33% vertreten. Außerdem trat der überhöhte Normaltyp um den es sich hier handelt in einem Falle der beiden isolierten Rechtshypertrophien auf. Der überhöhte Normaltyp verdient unseres Erachtens besonders herausgestellt zu werden da wir ihn auffällig oft bei den Sportlern fanden. (Lühr und Jordan). Es wird noch der Frage nachzugehen sein ob sich in diesem auffälligen Ekg-Befund etwa auch die sonst bekannte klinische Sonderstellung des Sportherzens zu erkennen gibt. 3. Der Vergleich von TJ und ND-Typ zeigt daß eine Kongruenz der beiden bei Linkshypertrophie nur in 2/3 der Fälle vorliegt. Dies deckt sich nicht ganz mit den Angaben von Tischendorf und Schuelein. Auch Nehb hat offenbar häufiger die Übereinstimmung von Extremitäten-Ekg und kleinem Herzdreieck in ihrer Typenbildung gesehen. Eine bei Linkshypertrophie gleichzeitig bestehende Rechtsüberlastung läßt eine Minusabweichung von TJ auch nicht öfter erkennen als dieselbe in anderen Fällen beobachtet werden kann; auch im ND ist dann nur mit einem etwas verkleinerten RJ/SJ zu rechnen. Für Rechtshypertrophien oder rechtsüberlastete Herzen ist sowohl ein normaler oder minusabweichender TJ als auch andererseits das rechtstypische ND offenbar ein konstanter Befund; besonders auffällig betrifft das die Mitralstenose. Das Problem der ST- und T-Veränderungen (Kinkel Spang und Welsch Linzbach Tischendorf und Schuelein Korth) haben wir zunächst nicht weiter berücksichtigt; wahrscheinlich gelten die gleichen Erwägungen wie für das Extremitäten-Ekg in diesem Punkte auch für das ND. Da sich andererseits in unserer Beobachtungsreihe verschwindend wenige und wenn dann geringfügige Dekompensationen fanden wie dies bei einem zur Balneotherapie geeigneten Patientengut nicht anders zu erwarten ist konnten wir zur Frage der Ekg-Veränderungen bei Dekompensationen im Augenblick keine Stellung nehmen. Es sei nur mitgeteilt daß die Diskordanz von TJ bei Dekompensationen (wie gesagt geringen Grades) fast immer angetroffen wurde. Zusammenfassung In Ergänzung zu früher mitgeteilten Befunden wurden an einem Patientengut von 200 Fällen folgende Ekg-Untersuchungen vorgenommen: 1. Der Typenindex nach Schlomka mit Alterskorrektur. 2. Das kleine Herzdreieck nach Nehb mit Errechnung der mV Größen von RD RA RJ SJ und der Aufstellung des Quotienten RJ/SJ. Diese Meßergebnisse wurden bei verschiedengradigen Linkshypertrophien beiderseitigen Hypertrophien Rechtshypertrophien nicht hypertrophierten und linkshypertrophierten Herzen mit klinischer Rechtsüberlastung nicht hypertrophen Herzen von Herz- und Kreislaufkranken und bei Gesunden erhoben und zueinander in Beziehung gesetzt. Dabei wurden die Faktoren herausgestellt die zur Ekg-Diagnose einer Linkshypertrophie brauchbar erschienen: 1. Der nach den Altersabweichungen korrigierte Wert des Typenindex nach Schlomka ergab keine sichere Übereinstimmung mit dem Vorliegen einer Linkshypertrophie. 2. Das tiefe S in Ableitung J des ND wurde in etwa 94% bei Linkshypertrophie beobachtet bei Gesunden dagegen nie. 3. Sportler mit starken Herzhypertrophien zeigten (wie die Gesunden) nie das tiefe SJ dagegen in 1/3 der Fälle ein ND mit überhöhtem RA. 4. Der Quotient RJ/SJ erwies sich als vorteilhaft für die genauere Festlegung von "linksbetontem" und "linkstypischem" ND und gewinnt damit eine gewisse Bedeutung bei Linkshypertrophie. 5. Eine Erhöhung von RA im ND über 4 0 mV muß als Besonderheit angesehen werden. Vielleicht bestehen Beziehungen mit Eigentümlichkeiten des Sportherzens. Literatur Jordan H. Z. Kreislaufforschg. 39 545 (1950). Kinkel H. K. Sprang und A. Welsch Z. Kreislaufforschg. 37 368 und 522 (1948). Koch-Momm E. Z. Kreislaufforschg. 25 513 (1933). Korth C. Arch. Kreislaufforschg. 3 1 (1938). Lepeschkin E. Das Elektrokardiogramm. (Dresden und Leipzig 1947). Linzbach A. J. Virch. Arch. 314 534 (1947). Lühr K. und H. Jordan noch unveröffentlichte Ergebnisse. Moll A. und C. Korth Z. Kreislaufforschg. 37 125 (1948); 38 351 (1949); Klin. Wschr.1949 402: Nehb W. Verh. dtsch. Ges. Kreislaufforschg.12 177 (Dresden und Leipzig 1939). Papageorgiu P. D. und A. Weber Z.klin. Med. 139 259 (1941). Proger S. H. und C. Korth Dtsch. 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