Pro "Hit hard and early" Moderne antiretrovirale Therapie (ART)

Journal/Book: Münch. med. Wschr. 140 (1998) Nr. 49 S. 36/670-671/37. 1998;

Abstract: Dr. med. H.-J. Stellbrink Universitäts-Krankenhaus Eppendorf Il. Medizinische Klinik Hamburg. Der strategische Grundsatz "Hit hard and early" fußt auf der Analyse der In-vivo-Replikationsdynamik von HIV-1 [9 18] mit dem Nachweis einer hohen Infektionsdynamik auch frühzeitig im Verlauf der Infektion. Es läßt sich schon in der asymptomatischen stabilen Phase ein erhöhter Umsatz an CD4+-T-Zellen nachweisen [16]. Diese kinetischen Untersuchungen haben die Grundlage für das Verständnis der raschen evolutionären Entwicklung des Virus in vivo unter dem Selektionsdruck des Immunsystems und der Medikamentenwirkung geschaffen. Aus ihnen lassen sich einige wichtige therapeutische Prinzipien ableiten. Die folgenden Argumente sollen die Strategie einer frühen intensiven antiretroviralen Therapie unterstützen. Strategische Überlegungen Bereits unter Einfluß von aus heutiger Sicht suboptimalen Monotherapien kommt es zu einer Verbesserung der klinischen Prognose [6]. Diese Therapien scheinen das relative Gleichgewicht zwischen CD4+-T-Zelldestruktion und -regeneration zugunsten des Immunsystems stören und eine kurzfristige Verbesserung der zellulären Immunitätslage bewirken zu können. Mono- und Kombinationstherapien mit Nukleosidanaloga sind jedoch nicht in der Lage eine Resistenzentstehung und damit letztlich den Wirkungsverlust der Therapie zu verhindern. Sie sind bezüglich des Ansprechens im lymphatischen Gewebe Kombinationen unter Einschluß potenter Proteaseinhibitoren unterlegen [15]. Die Reduktion von Morbidität und Mortalität bei Nukleosidanaloga-Kombinationen wurde in klinischen Studien mit Beobachtungszeiträumen von 1 bis 2 Jahren festgestellt Es steht zu befürchten daß sich wie unter Zidovudin-Monotherapie in verschiedenen Studien [10 17] die klinische Progressionsrate nach entsprechend langen Beobachtungszeiträumen derjenigen unbehandelter Patienten angleicht. Resistenzentwicklung als zentrales Problem der ART Die Intensität der Therapie muß also so weit eskaliert werden daß der Wirkungsverlust auf dem Boden der Resistenzentwicklung maximal hinausgezögert wird obwohl eine signifikante Reduktion der klinischen Progression kurz- bis mittelfristig auch durch eine weniger aggressive Therapie erreicht werden könnte. Das Vermeiden der Selektion von Resistenzen ist insbesondere angesichts des hohen Ausmaßes der Kreuzresistenz zwischen den Substanzen einer Wirkstoffgruppe mit der daraus resultierenden geringen Zahl an vielversprechenden konsekutiven Kombinationsoptionen von herausragender Wichtigkeit. ... Schlußfolgerung Zusammenfassend ist festzustellen daß eine Therapieplanung die sich am aktuellen Wissensstand zur Dynamik der HIV-Infektion in vivo und der Pathogenese der Immunsuppression orientiert auch unter Verzicht auf die Perspektive der Eradikation in einer Strategie des "Hit hard and early" resultiert. ___MH

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