Pragmatischer randomisierter Vergleich zwischen physikalischer Therapie spinalen Manipulationen und Verhaltensinstruktionen bei unspezifischen Rückenschmerzen

Journal/Book: Phys Rehab Kur Med 9 (1999) S. M28 / N. Engl. J. Med. 339 (1998) 1021-1029. 1999 / 1998;

Abstract: Th. Brockow Bad Elster Referat der Arbeit von Cherkin D. C. et al.: A comparison of physical therapy chiropractic manipulation and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. Hintergrund und Gegenstand: Die Ergebnisse zur Effektivität der physikalischen Therapie im Vergleich zu spinalen Manipulationen in der Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzes sind widersprüchlich [1 2]. Die folgende pragmatische amerikanische Studie vergleicht die McKenzie-Methode mit spinalen Manipulationen und einer Minimalintervention (Vergabe einer rückenbezogenen Gesundheitsbroschüre) in bezug auf Effektivität und Kosten. Methode: 321 Erwachsene mit seit 7 Tagen bestehenden Rückenschmerzen nach Hausarztbesuch wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der McKenzie-Methode (aktivierendes Behandlungsprinzip) einer manipulativen Behandlung durch Chiropraktoren (passives Behandlungsprinzip) oder einer Minimalintervention (Verhaltensinstruktionen) unterzogen. Die McKenzie-Methode und die manipulative Therapie wurden über einen Zeitraum von einem Monat bei maximal neun Therapeutenkontakten durchgeführt. Als primäre Ergebnismaße wurden die Lästigkeit der Symptome (Rangskala mit elf Stufen) und die rückenbezogene Funktionalität (Roland Disability Scale) definiert. Ergebnisse: Physiotherapeutisch bzw. manipulativ behandelte Patienten berichteten am Therapieende über eine Reduktion ihrer Symptome und nach einem Jahr über eine bessere Funktionalität als Patienten mit Verhaltensinstruktionen. Die Unterschiede waren statistisch signifikant aber klinisch unbedeutsam. Zwischen physikalischer Therapie und manipulativer Behandlung ergaben sich für alle Ergebnismaße keine statistisch signifikanten Unterschiede. Patienten der beiden Therapiegruppen zeigten eine deutlich höhere Versorgungszufriedenheit als Patienten der Minimalinterventionsgruppe. Bezogen auf einen 2-Jahres-Zeitraum beliefen sich die direkten und indirekten Kosten für die Therapiegruppen gleichermaßen auf ca. 430 Dollar während die Kosten der Minimalinterventionsgruppe 150 Dollar betrugen. Diskussion: Die minimalen Unterschiede zwischen den beiden Therapiegruppen und der Minimalinterventionsgruppe werden auf unspezifische Effekte infolge der höheren Versorgungszufriedenheit zurückgeführt. Der Minimalnutzen der beiden Therapiemodalitäten rechtfertigt nach Ansicht der Autoren kaum die 3fach höheren Kosten. Kommentar Eine kürzlich publizierte schwedische Studie kommt zu vergleichbaren Resultaten: Physikalische Therapie und spinale Manipulationen unterschieden sich bezüglich alltagsrelevanter Effektivität und Kosten nicht [2]. Während die vorgestellte amerikanische Studie keine prognostischen Einflußgrößen identifizieren konnte zeigte sich in der schwedischen Studie beim akuten unkomplizierten Rückenschmerz eine Überlegenheit der manipulativen Behandlung bei vergleichbaren Kosten während chronische Patienten mehr von der physikalischen Behandlung profitierten bei etwas niedrigeren Kosten. Insgesamt überzeugt die Studie durch ihre methodologische Güte. Die statistische Qualität ist ausgezeichnet (Intention-to-treat-Analyse Adjustierung von Base-Iine-Differenzen und nicht normalen Verteilungen) die inhaltliche Relevanz der Ergebnismaße ist überzeugend die Präzision ist hoch. Die interne Validität erscheint entsprechend der pragmatischen Fragestellung durch die fehlende Verblindungsmöglichkeit etwas reduziert zu sein Jadad-Score: 3 Punkte). In Erstaunen wird man jedoch bei der Interventionsbeschreibung der chiropraktischen Patienten versetzt. Danach wurden alle Patienten im Behandlungszeitraum einer lumbalen Manipulation unterzogen 82% bereits beim Erstbesuch. Dies impliziert eine Punktprävalenz lumbaler Dysfunktionen von 82% und eine 1-Monats-Periodenprävalenz von 100% in bezug auf unspezifische Rückenschmerzen und Patienten der Primärversorgung. Voraussetzung ist natürlich daß die Entscheidung zur Manipulation von einem diagnostischen Befund abhängig gemacht wurde. Etwas realistischer mutet hingegen die Angabe der prozentualen Häufigkeit der durchgeführten sakroiliakalen Manipulationen mit 54% an. Vergleichsweise berichten Schmid über eine Prävalenz sakroiliakaler Dysfunktionen von 35% (437/ 1344) bei stationären Patienten einer Rückenklinik [3] oder Hildebrandt über eine Prävalenz sakroiliakaler Dysfunktionen von 25% (26/104) bei Patienten einer universitären Schmerzambulanz [4]. In einer bevölkerungsbezogenen Querschnittstudie lagen die Prävalenzen lumbaler und sakroiliakaler Dysfunktionen jeweils etwas über 10 % [ 5 ]. Unterstellt man daß die Entscheidung zur manipulativen Behandlung durch die behandelnden Chirotherapeuten weitgehend unspezifisch erfolgte dürfte die Effektivität der Manipulationstherapie unterschätzt sein. Andererseits wurde die Relevanz von manualdiagnostischen Verfahren in Relation zum Therapieerfolg niemals systematisch untersucht. Möglicherweise sind die Erfolge der Manipulationstherapie mit oder ohne Diagnostik vergleichbar. Dies würde dann wiederum für die von den Autoren gemutmaßten unspezifischen Effekte der Manipulationstherapie sprechen. ___MH

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