Abrechnungsbetrug aus Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung

Journal/Book: Z. ärztl. Fortbild Qual.sich. (ZaeFQ) (1998) 92: 605-609. 1998;

Abstract: Kassenärztliche Vereinigung Berlin Korrespondenzadresse: Dr. Manfred Richter-Reichhelm Kassenärztliche Vereinigung Berlin Zusammenfassung In den letzten 10 Jahren gibt es einen Meinungswechsel in der deutschen Vertragsärzteschaft zum Abrechnungsbetrug - damals Entrüstung heute Forderung nach Strafanzeige und staatsanwaltschaftlicher Ermittlung. Ursache ist der große Konkurrenzdruck in einem System hoher Arztdichte. Abrechnungsbetrug in der gesetzlichen Krankenversicherung schädigt wirtschaftlich die Kollegenschaft nicht die Krankenversicherung. Bei der strafrechtlichen Beurteilung von Honorarabrechnungen zeigt sich: es gibt nur einen vorsätzlichen strafbaren Abrechnungsbetrug. Ob Vorsatz oder Fahrlässigkeit vorliegt muß eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) prüfen ehe sie Strafanzeige mit dem Ziel einer staatsanwaltschaftlichen Ermittlung stellt und sie muß sich der Folgen für den Arzt bewußt sein. Formen der Fehlabrechnung: - Abrechnung nicht erbrachter Leistungen - Berechnung von Leistungen die nicht persönlich erbracht wurden - Falschabrecnungen erbrachter Leistungen - Unwirtschaftlich abgerechnete Leistungen Ob letztere zu strafrechtlichen Ermittlungen führen können ist umstritten. Innerärztlich können jedoch Disziplinar- und Zulassungsentzugsverfahren beantragt werden. Abstract Settlement fraud as perceived by the society of panel doctors During the past ten year s there has been a controversy among the German registered physician about settlement fraud - then outraged now calling for criminal proceedings and an investigation by the public prosector. This is due to the fierce competition in a system of dense medical representation. Economically any settlement fraud in the compulsory health insurance damages the colleagues not the health insurance. An assessment of remuneration settlements under criminal law reveals the following: there is only one premediated punishable settlement fraud. Before demanding criminal proceedings which result in investigations by the public prosecutor the society of panel doctors has to decude whether there is a case of premeditation or negligence. The society must be aware of the consequences for the physician. Types of deficit segglement: (1) settlement of services not rendered; (2) settlement of services not rendered personally; (3) false settlement of services rendered; (4) uneconomical settlement of services. Whether the latter can lead to criminal investigation is still controversial. Within the medical profession however disciplinary action as well as proceedings for the cancellation of the licence can be requested. Key words: settlement fraud deficit settlement false settlement plausibility check ___MH

Keyword(s): Abrechnungsbetrug Fehl- und Falschabrechnung Plausibilitätsprüfung

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