Alternsforschung und Spezialdisziplin: Kurortologie - Die Kurorttherapie unter geriatrischem Aspekt

Journal/Book: Z. Alternsforsch. 28 (1974) 2 S.113-124. 1974;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: OMR Prof. Dr. med. habil. H. Jordan) Die Physiotherapie - als "Reaktionstherapie" (39) deklariert - muß sich im besonderen Maße mit der Reaktivität des alternden Menschen d. h. mit dem funktionellen Sektor des geropathologischen Geschehens auseinandersetzen und dabei drei Fragestellungen bedenken: 1. Inwieweit vermag die Physiotherapie den physiologischen Alternsvorgang prophylaktisch und therapeutisch zu beeinflussen (biomorphotischer Aspekt) 2.Inwieweit muß die Physiotherapie dem Alternsprozeß im Behandlungsregime allgemein Rechnung tragen (reaktionspathologischer Aspekt) 3. Inwieweit ist die Physiotherapie geeignet Alterskrankheiten zu beeinflussen (geropathologischer Aspekt). Eine "geriatrische Balneo-resp. Kurorttherapie" im eigentlichen Sinne ist bisher noch nicht ausreichend konzipiert worden obschon in vielen Einzelpublikationen auf diese Problematik eingegangen wird. Selbst in Standardwerken der Bäder- und Klimaheilkunde finden sich nur Andeutungen zu dieser Problematik (18). Ursache dafür ist wohl das Fehlen gesicherter Tatbestände denn angesichts der höheren Lebenserwartung des Menschen der Gegenwart und der Zukunft kann die Wichtigkeit und gesundheitspolitische Bedeutung einer Gerontotherapie und in ihr besonders auch der Physiotherapie nicht übersehen werden. So ist für das Studium der Kurreaktionen und Kureffekte von uns schon frühzeitig die Berücksichtigung des Alters der Kurpatienten als eine der wichtigsten "interindividuellen Varianten" erkannt und insbesondere auch in die biometrische Bearbeitung der Beobachtungsergebnisse einbezogen worden (24). Ohne Abb.1. Häufigkeit von 207.807 Heilkuren (=83 2% der tatsächlich durchgeführten Kuren) des Jahres 1969 in der Altersverteilung Ohne Abb.2. Altersverteilung der Häufigkeit von Einweisungsdiagnosen für Heilkuren (Material wie in Abb.1) getrennt nach den 4 Hauptindikationen (A: Herz-Kreislauferkrankungen B: Erkrankungen der Atemwege C: Erkrankungen des Bewegungsapparates D: Erkrankungen der Verdauungsorgane und des Stoffwechsels) für Männer und Frauen. Ohne Abb.3. Altersverteilung der Einweisungs- (und bestätigten Kur-)diagnosen (Material wie in Abb.1) getrennt nach Männern und Frauen. Römische Zahlen: Klassifikationsgruppen der WH0 Angaben in Prozent. 1. Aus den Ergebnissen der EDV des Kur- und Bäderwesens läßt sich die Alterssituation unserer derzeitigen Kurpatienten leicht darstellen wie die Abbildungen 1 und 2 es ausweisen. Man erkennt daß im 5. Dezennium die Zahl der Heilkuren ansteigt daß aber dabei Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems der Atemwege und des Bewegungsapparates z.B. gegenüber gastroenterologischen Indikationen bei Männern und bei Frauen (letztere liegen etwa ein Jahrfünft vorher im Maximum) einen deutlichen Häufigkeitszuwachs aufweisen. Das unterstreicht wohl die Bedeutung dieser Krankheitsabläufe als Ausdruck des geropathologischen Prozesses zeigt aber auch daß für die Kurverschickung das Problem der inveterierten Krankheitsprozesse von Bedeutung ist (im extremen Fall die Kur als ultima ratio!). Bei der altersdifferenzierten Betrachtung einzelner Krankheitsgruppen (Material der EDV des Kur- und Bäderwesens der DDR von 1968) getrennt nach Männern und Frauen (Abb. 3) läßt sich erkennen wie sich die Häufigkeit der Einweisungsdiagnosen (und bestätigten Kurdiagnosen) innerhalb der einzelnen Krankheitsgruppen (sie entsprechen der WHO-Klassifikation) mit zunehmendem Alter verändert. Am markantesten tritt dies für die Gruppen VII (Krankheiten des Kreislaufsystems) und XIII (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes) in Erscheinung (Zunahme mit dem Alter) während z.B. für die Gruppe VIII (Krankheiten des Atmungssystems) sozusagen ein sinusförmiger Verlauf der Häufigkeit in Abhängigkeit vom Lebensalter zu erkennen ist. Eine ständig abnehmende Tendenz weist z.B. die Gruppe Xb (Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane) aus. Eine Untergliederung dieses Materials der Kreislauferkrankungen bzw. der Erkrankungen des Muskel-Skelettsystems und des Bindegewebes (s. dazu Abb. 4 und 5) macht deutlich wie sich die einzelnen Krankheiten im Alternsgang der Kurdiagnosenhäufigkeit verschieben so z.B. Gruppe 712 (rheumatoide Arthritis) und Gruppe 713 (Arthrosen) (Abb. 4) oder die Gruppen 411 (subakute ischämische Herzkrankheit) und 412 (chronische Herzkrankheit) bzw. die Gruppe 394 (Vitien). Insgesamt waren nach diesem Material (207807 Kuren = 83 2% der tatsächlich durchgeführten Kuren im Jahr 1969 (10)) rund 8 5% aller Kurpatienten (12 0% männl. 5 0% weibl.) über 65 Jahre alt; in der Altersklasse 50-65 Jahre finden sich z.B. 3mal soviel Männer wie Frauen die wegen Kreislauferkrankungen zur Kur kommen. Das Häufigkeitsmaximum der Kurpatienten liegt in der Mitte des 5. Dezenniums. 2. Die Reaktivität des alternden und älteren Menschen unter einer Kurorttherapie läßt sich am kollektivtypischen Verhalten recht gut charakterisieren. Wir haben darüber in dieser Zeitschrift schon Ergebnisse aus der Sicht der Kurorttherapie für Blutdruck Pulsfrequenz und Körpergewicht mitgeteilt (26). Zusammengefaßt lassen diese erkennen daß deutliche altersabhängige Reaktionsverläufe beim Übergang vom Heimatort in den Kurort ("Kureintrittsreaktion" nach Jordan (21) und Wagner (45)) und ebensolche für den Kurverlauf (= Kureffekt) bestehen. Beim Übergang vom Heimatort in den Kurort reagiert der ältere Kurpatient mit hypotoner Ausgangslage des Blutdruckes deutlicher im Sinne einer Erhöhung als der jüngere; ältere Kranke mit hypertoner Ausgangslage werden dagegen durch die Kurorttherapie stärker im Sinne einer Senkung beeinflußt als jüngere. Auch für die Pulsfrequenz und das Körpergewicht gelten ähnliche Gesetzmäßigkeiten wobei bei letzteren noch zusätzlich sexualtypische Besonderheiten auftreten (s.25). Ohne Abb. 4. Altersverteilung der Einweisungs- (und bestätigten Kur-)diagnosen (Material wie in Abb.1) getrennt nach Männern und Frauen aufgeteilt nach einzelnen Krankheitsnummern der WHO (Auswahl aus Gruppe XIII nach Altersgruppen). Angaben in Prozent (Bad Elster 1968-1969). Ohne Abb. 5. Altersverteilung der Einweisungs- (und bestätigten Kur-)diagnosen (Material wie in Abb.1) getrennt nach Männern und Frauen. Aufgeteilt nach einzelnen Krankheitsnummern der WHO (Auswahl aus Gruppe VII). Angaben in Prozent. Ohne Abb. 6. Darstellung von "erkennbaren" und "fehlenden" Kurreaktionen verteilt auf die Geburtsjahrgänge bei degenerativen Herz- bzw. Koronarerkrankungen degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates und bei funktionellen Erkrankungen. Angaben in Prozenten insgesamt 8893 Männer und Frauen Bad Elster 1967. Altersunterschiede in der Reaktivität der Kurpatienten lassen sich auch sonst finden; aus unserer eigenen Arbeit seien beispielsweise die abgeschwächte Reaktion des alten Menschen auf die Änderung des rheoenzephalographisch ermittelten relativen Pulsvolumens und der relativen Gipfelzeit durch die Effekte des hydrostatischen Druckes und/oder der aus dem Wannenbad resorbierten Kohlensäure erwähnt (41); ferner die Änderungen der Anspannungszeit des Herzens unter Einwirkung von Kohlensäurebädern (41) desweiteren der altersdifferenzierte Ausfall des Histamin-Erythemtestes (als Reaktionstest für Kurreaktionsphasen) nach Weller (46) demzufolge ältere Menschen weniger intensiv auf balneotherapeutische Reizeffekte reagieren (30 31). An einer großen Untersuchungsreihe von insgesamt 8993 Kurpatienten konnten wir ermitteln daß die ärztlich objektivierten "Kurreaktionen" bei degenerativen Erkrankungen (Myodegeneratio cordis und ischämische Herzkrankheit sowie degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates) im Alter zunehmen die der funktionellen Erkrankungen (funktionelle Angina pectoris vegetative oder neurozirkulatorische Störungen) dagegen abnehmen. Entgegengesetzt verhält sich dazu die "fehlende" Kurreaktion (23); s. dazu Abbildung 6. Gerade dieses Ergebnis zeigt daß die "Reaktionsgüte" die an Einzelfunktionen unter einem therapeutischen Regime beobachtet wird nicht gleichzusetzen ist mit dem Ergebnis der Therapie als Ganzes. Nicht so stark ausgeprägte "Reaktion" kann Ausdruck einer gewissen regulativen Starre und gerade deshalb eine "ausgeprägte" oder zumindest erkennbare Kurreaktion im Sinne der Abbildung 6 sein. Jedenfalls scheinen nach unseren Untersuchungen gerade die alten Menschen besonders auch auf die Alterserkrankungen anzusprechen. Das Kurresultat liegt bei ihnen aber gegenüber jüngeren Menschen erst als relativer Späteffekt als Kurerfolg im eigentlichen Sinne (s. dazu 35) vor (34). Alle altersbedingten Unterschiede die aus unserer Sicht bei der Durchführung von Kuren beobachtet wurden sind unter diesem Blickwinkel zu sehen. Es ist nicht abwegig jene reaktive Trägheit auch positiv als "relative Stabilität" gegenüber den Auslenkfaktoren zu bewerten wie es Günther (15) tut. Auch er berichtet von guten Kurerfolgen im Alter; ebenso auch Schoger (43). 3. Hinsichtlich einzelner Therapiefaktoren sind immer wieder altersdifferente Reaktionsweisen beschrieben worden so z.B. für Kaltreize (Kneipptherapie) für die alte Menschen eine gewisse "Regulationsstarre" (geringere periphere Vasokonstriktion derzufolge raschere akrale Wiedererwärmung) und ein gegenüber jüngeren Menschen umgekehrtes Verhalten der Kreislaufregulation (= vermehrte Herzarbeit) aufweisen (28). Dagegen konnte im Peloid-(="Moor"-)bad keine stärkere Kreislaufgefährdung alter Menschen festgestellt werden (42). CO2-Gasbäder lassen gegenüber CO2-Wasserbädern eine günstigere Kreislaufwirkung im Greisenalter erkennen und sollten deshalb den Vorzug haben (11). Warme Bäder sind allgemein kreislaufbelastender als kühle obwohl eine "normale" bäderbedingte Kreislaufbelastung nicht erheblich ist und etwa der Leistung gleichgesetzt werden kann die erforderlich ist um vom "Stuhl aufzustehen und durch das Zimmer zu laufen" (40). Die Aufzählung soll hier nicht detailliert fortgesetzt werden. Wichtigstes Glied in der Kette der kurorttherapeutischen Maßnahmen im Hinblick auf das Altern ist die Bewegungstherapie da sich Trainingseffekte als weitgehend unabhängig vom Alter erweisen (36) vorausgesetzt daß das Training nach Art und Umfang altersadäquat aufgebaut wird. Hieraus resultiert keine schlechtere (6) wohl aber eine protrahiertere Trainingseffektivität. Die Bewegungstherapie ist in der altersadäquaten vita maxima global gesehen wirksamer als die Strophanthinbehandlung einzuschätzen (32) wofür seitens der kardiologischen Forschung fundierte Beweise erbracht (37) und seitens der Rehabilitationsmedizin erstaunliche praktische Belege beigesteuert wurden (14) s. dazu auch Jordan (22). Daß eine regelmäßige Bewegungstherapie die strukturelle Alterung der Gewebe hinauszögert (33) ist von der Theorie des Alternsvorganges her (7) verständlich und entspricht dem gesetzmäßigen Zusammenhang von Struktur und Funktion der uns seit Roux und Lorenz geläufig ist.(4). Die grundlegende Bedeutung der Bewegungstherapie hat schon jetzt zu einer bedeutsamen Umstellung der Kurorttherapie vom Schontypus auf den Trainingstypus geführt; der Kurort oder das ihm gleichzustellende entsprechende Sanatorium vermögen eine diesbezügliche Intensivtherapie zu betreiben die in ihren Musterformen das Sondergebiet einer "Präventiv-Kardiologie" herauskristallisiert hat (17). Die Kinesietherapie besonders in ihren auf Langzeitbelastung abgestimmten Formen (Terrainkuren (27) bildet in Verbindung mit der Kaltreizhydrotherapie einer altersangepaßten Diät der Sauna und dem autogenen Training ein wohlbewährtes Therapieregime vor dem Hintergrund der sonstigen klinischen Therapie. Das Ganze ist aber nicht optimal denkbar ohne eine direkte und enge zeitliche und fachliche Bindung der Klinik an den Kurort oder umgekehrt. Der Fachklinikskurort erst wird wohl in der Lage sein die Forderungen des "komplextherapeutischen" des "Ganzjahres-" und des "Trainingskurortes" zu erfüllen (24) - und erst damit wird auch die Gerobalneotherapie in vollem Umfange wirksam werden können. Erhebungen z.B. in der Bundesrepublik zeigen daß gut ein Fünftel aller derzeit wegen ischämischer Herzerkrankung durchgeführten Heilverfahren als erfolglos gelten dürfen (13) so daß die Forderung nach einer entsprechenden Revision des Kurortregimes mehr als berechtigt erscheint. Im Hinblick auf die Bewegungstherapie ist die Festlegung von Leistungsgruppen (nach ergometrisch bestimmbarer Leistungsfähigkeit) eine allgemeine Forderung geworden (5) (weitere Belegliteratur siehe bei Hofmann (20) und Bürger (8)). Selbstredend ist mit einer Kur von 4-6 Wochen keine ausreichende präventive Kardiologie gegeben; allein die langfristige Belastungstherapie ist von dauerhafter Effektivität (47). Die "Intensivstation Kurort" oder ihm gleichzustellende sanatorielle Einrichtungen legen aber das erforderliche Aufbaufundament und orientieren den Kranken auf seine notwendige Aktivität - wenigstens sollten sie es tun. Dabei muß die Kinesie- oder Leistungstherapie durch die Sport- und Spieltherapie ergänzt und schließlich das Ganze in eine häusliche und im beruflichen Alltag verwendbare Form umgeprägt werden die letztlich über Jahre hinaus einen (möglichst sogar meßbaren) Trainingseffekt besitzt. Bestimmte hydrotherapeutische Modelle zur Gerohygiene (29 44) sind entwickelt worden. 4. Der Kurort bietet noch mehr. Die klimatische Umstellung kann bereits einen sehr nützlichen Therapieeffekt für den alternden Menschen bedeuten das können praktische Erfahrungen lehren (1 12 28) wenngleich auch starke Klima-(Wechsel-)reize für ältere Menschen besonders Infarktgefährdete problematisch bleiben - hier darf nicht das kalendarische sondern muß das biologische Alter die entscheidende Orientierungsebene sein (2 9). Klimatherapie läßt sich - gerade für alte Menschen besonders günstig im Sinne der Thalassotherapie betreiben (Klimareiz Kaltreiz Meerwasserinhalation Meerwassertrinkkur z. B. für den bekannten Salzsäuremangel im Alter (38) ausgiebige Bewegungstherapie Heliotherapie evtl. auch Schlammtherapie) worauf schon die Altmeister der Thalassotherapie hingewiesen haben (16). Hingegen bietet das Hochgebirgsklima doch gewisse Gefahren auf die Amelung u. Mitarb.(1) aufmerksam machen. Nicht vergessen seien die Nachbehandlungen im Kurort nach Krebsbehandlung durch "Stahl oder Strahl" die heute zunehmend diskutiert werden (28). Vorwiegend vom kardiologischen Aspekt her müßten "alte Menschen" schon vom 50. Lebensjahr an als solche betrachtet werden da ein Trainingseffekt (="Hochhalten des Sauerstoffpulses") erst im späteren Alter von besonderer Bedeutung und daher ein relativ frühzeitiger Trainingsbeginn erwünscht ist (17). Hierfür spricht auch die Tatsache eines durchaus nicht alterslinear verlaufenden Lipidstoffwechsels demzufolge die Gewebslipide im Alter zwar ansteigen im hohen und höchsten Alter jedoch wieder zurückgehen (3). Neuere Untersuchungen zielen in Richtung des Mesenchymstoffwechsels als dem wichtigsten pathophysiologischen Medium zur Genese der Gewebssklerose und seiner Beeinflussung durch physiotherapeutische Maßnahmen (Kinesietherapie Jodwässer Vanadiumwässer (19) UV-Therapie). Auf die Therapie der oberen Luftwege (bronchitisches Syndrom Emphysem etc.) und diesbezügliche Möglichkeiten im Kurort sei nur ganz summarisch verwiesen (Thalassotherapie Inhalationen Klimakuren) wobei die Infektneigung älterer Menschen hervorgehoben werden muß die in präventiver Hinsicht von Bedeutung ist. 5. Es konnte nicht die Absicht bestehen die gesamte Breite der Indikationen und Kontraindikationen abzuhandeln die sich aus der Berücksichtigung des Alters für die Kurorttherapie ergeben. Die Literaturdurchsicht und die eigenen Untersuchungen lassen etwa folgendes Resumé zu: 1. Der Alternsvorgang ist als ein für den Verlauf von Heilkuren relevanter Prozeß anzusprechen und verlangt daher seine Berücksichtigung für die Auswahl die Durchführung und die (ärztliche sowie biometrisch-statistische) Effektivitätsbeurteilung einer Kur. Dies ist durch Untersuchungen der verschiedensten Parameter im Kurverlauf ebenso zu belegen wie durch Auswertungen des subjektiven und objektiven Kureffektes bzw. Kurerfolges. 2. Bestimmte spezifische (z.B. hirnhämodynamische Bädereffekte) aber auch unspezifische (z.B. Kurreaktionen) Antworten des menschlichen Organismus auf das Kurregime weisen altersbedingte Unterschiede auf. 3. Derartige Altersdifferenzen sind zudem für Männer und Frauen unterschiedlich womit ein sexualtypischer Alternseinfluß auf die therapeutischen Reize einer Kurorttherapie sichergestellt ist. 4. In ähnlicher Weise bestehen Unterschiede der altersabhängigen Reaktivität in Abhängigkeit vom zugrundeliegenden Krankheitsprozeß (z.B. funktionelle oder degenerative Krankheiten). Jüngere Kurpatienten reagieren deutlicher auf akute kurzfristig einwirkende Belastungen (z.B. Effektivität bei Reaktionen am Beginn der Kurorttherapie) bzw. auf funktionelle Störungen ältere dagegen mehr auf degenerative Prozesse und längerfristige Reizintensitäten (z.B. Effektivität am Ende der Kurorttherapie). 5. Es bestehen faßbare Unterschiede der Alternsabhängigkeit von der jeweiligen Ausgangslage der untersuchten Parameter (= Alternsabhängigkeit der sog. "Ausgangs-Endwert-Problematik; s. hierzu Jordan (24)). Damit wird das Alter zu einem wesentlichen Faktor für den jeweiligen Kureffekt bzw. Kurerfolg der in der Gesamtgestaltung der Kur keinesfalls vernachlässigt werden darf. Mit der Einschränkung hier nur einige keineswegs alle Fakten für die Beweisführung herangezogen zu haben kann gesagt werden daß eine entsprechend gestaltete Kurorttherapie sowohl vom biomorphotischen als auch reaktionspathologischen und geropathologischen Aspekt aus (wie in der Einleitung formuliert) als wertvoll und erfolgversprechend angesehen werden und mithin ihren gesicherten Platz in der Geriatrie beanspruchen kann. Literatur 1. Amelung W. Jungmann H. und Schultze E.-G.: In: Handbuch der Bäder- und Klimaheilkunde Amelung W. und Evers A. (Hrsg.) Stuttgart 1962 S. 727. 2. Auerbach T.: Z. ärztl. Fortbild. 61 (1967) 183. 3. Benjamin W. Gellhorn A. Wagner M. und Kundel H.: Amer. J. Physiol. 201 (1961) 540. 4. Benninghoff A.: Studium Generale 2 (1949) 9. 5. Blohmke M.: Belastungstest des Kreislaufs in Epidemiologie und Präventivmedizin. Heidelberg 1969. 6. Brandts N.: Inaug.-Diss. Univ. Freiburg 1969. 7. Bürger M.: Altern und Krankheit. 4. Aufl. Leipzig 1960. 8. 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