Fragen der allgemeinen medizinischen Rehabilitation im Kurort

Journal/Book: Z. ärztl. Fortbild. 62 (1968) 3 S.183-185. 1968;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: Dr. med. habil. H. Jordan) Die führende Rolle der Physiotherapie in der medizinischen Rehabilitation insbesondere der Schwerpunkterkrankungen des rheumatischen und kardiologischen Formenkreises ist heute unbestritten gleichgültig ob man ihr die Funktion einer Basis- oder einer spezifisch orientierten Therapie zuerkennt. Sieht man als das Ziel aller physikalischen Therapie wie sie damals noch genannt wurde mit Goldscheider die "Wiederherstellung und Kräftigung der natürlichen Abwehr- und Regulationsvorgänge" [Bock (1)] an so ist damit einmal der umfassende Angriff gekennzeichnet zu dem diese Therapie fähig ist zum anderen wird deutlich wie sehr sich damit klar absteckbare Grenzen zwischen einem spezifischen und unspezifischen Reiz verwischen. Das oft geäußerte Erstaunen wieviel heterogene Krankheiten mit einer Heilquelle oder mit wieviel heterogenen Heilmitteln einer Krankheit zu bessern oder zu heilen seien - ein Erstaunen das zumeist die Basis für einen echten Zweifel an einer begründbaren realen Balneotherapie ergab - dieses Erstaunen ist an sich der Antrieb der balneologischen Forschung geblieben und veranlaßte Heubner (8) noch 1935 zu der Feststellung daß dieses Faktum eines der medizinischen Grundprobleme darstelle. Die Theorie der Krankheitslehre ist aber inzwischen von allen einseitig-linearen Modellen abgekommen; nicht nur vom vegetativen Partner nicht mehr von Funktionskreisen nicht nur von Regelprozessen sondern schon von "vermaschten Regelkreisen ist heute die Rede und wenn auch noch unüberschaubar so doch klar genug ist daran zu erkennen welche vielfachen Angriffsmöglichkeiten über irgendwie geartete Auslenkmanöver an diesen vermaschten Regelfunktionen zu dem gleichen beabsichtigten Endzweck führen können - vielfach heute noch nicht völlig zu entflechten aber eine Verständnishilfe für überraschend erscheinende Zusammenhänge. Sehen wir des weiteren den Kurort mit seinen Heilmitteln und seinen sonstigen physiotherapeutischen Möglichkeiten mit gutem Recht als das potentielle Zentrum einer kombinierten Therapiemöglichkeit an - Dybowsky bezeichnet sie folgerichtig als "balneo-klimatisch-physikalisch-medizinische und psychotherapeutische Behandlung" (3).So ist darin nichts anderes als die geradezu ideale Voraussetzung für eine medizinische Rehabilitation gegeben. Dies ist ein Postulat - und wir wissen wieviel an ärztlicher und therapeutischer "Neuorientierung" (2) erforderlich ist um unsere Kurorte das werden zu lassen was sie sein müßten und könnten. Immerhin ist aber in unserem sozialistischen Gesundheitswesen die Zeit überwunden in der es keine "soziale Balneologie" sondern wie Ebstein 1907 sagte eine "antisoziale Balneologie" (4) gab; ja für uns ist eigentlich sogar die "soziale Balneologie" als Sonderrubrik der Medizin verschwunden - wenigstens bedarf es programmatischer Erörterungen hierüber dann nicht mehr wenn keine merkantilen sondern ausschließlich medizinisch-ärztliche resp. gesundheitspolitische Erwägungen die Planung und Gestaltung der Kurorttherapie bestimmen. Angesichts der Ausweitung insbesondere der sozial belastenden Krankheiten in aller Welt ist ebenso die Bedeutung und Förderung der Kurorttherapie gewachsen; auf privater Initiative (Beckmann Ohlstadt) oder mit staatlicher Hilfe (z. B. im Rahmen der Schweizer Rheumabekämpfung; Wirth (17)]. Ja es wird auf die Gefahr aufmerksam gemacht daß die Rehabilitation an den Kurorten vorübergehen könne [Meyringh (l4]) wenn nicht jene erwähnte "Neuorientierung" einsetze. Meyringh (14) bezeichnet die "auslaufende Krankenhausbehandlung und beginnende Rekonvaleszenz" als den Zeitpunkt zu dem die Rehabilitationsleistung des Kurortes einzusetzen hat. Es ist dies die sog. Readaptationsphase. Dies entspricht unserer Forderung (11) die Kurorttherapie so nahe wie möglich an den klinischen Prozeß heranzubringen und den Kurort selbst so zu profilieren daß er in seinem Gesamtcharakter eine Einrichtung wird die von einer "Klinik mit bevorzugter Physiotherapie" über die ambulante Balneotherapie das "offene Sanatorium zum "Rekonditionierungs- und Rehabilitationszentrum (letzteres freilich in beschränktem Umfang) hinreicht. Gegebenenfalls können sog. Stadtrandsanatorien das Bindeglied zwischen Wohnort und Kurort bzw. zwischen kurbedürftigen aber noch nicht kurfähigen Krankheitszuständen (12) darstellen. Insgesamt darf der im Kurort behandelte Kranke diese "Kur" nicht "passiv als Wunderkur" wie es v. Hattingberg (%) bezeichnet erleben sondern muß vom Arzt aktiv geführt und zur Selbstübung angehalten werden. Dazu muß der Kurort mehr als bisher vom Prinzip der Schonung auf das Prinzip der Übung umgestellt werden soweit dies sinnvoll ist (Bock (1]]. Körperliche Aktivierung fördert den sog. "Entmüdungsvorgang"(9) und verkürzt damit die Rekonditionierungslatenz. Dazu muß ferner eine intensive Zusammenarbeit mit einweisender Instanz mit Betriebs- oder Werksarzt mit dem Hausarzt oder der Klinik organisiert und eine Erziehung des Kranken zur gesundheitlichen Selbstverantwortung [Hoske (10)) und zur positiven Aktivität erreicht werden. Eine solche Therapieform wird dynamisch sein und sorgfältig jeder Situation des Kranken resp. seines Leidens angepaßt werden müssen. Je besser das in praxi geschieht um so zügiger wird die Reizqualität gesteigert werden können; um so kürzer wird die Readaptationsphase ausfallen. Es könnte wohl durch eine entsprechende Organisation der Kurorttherapie erreicht werden daß wesentliche Teile der Rehabilitationsbemühungen schon unter noch währender Kurorttherapie beginnen und durch eine solche Kombination eine Verbesserung des Rehabilitationserfolges verbunden mit einem insgesamt ökonomischerem Resultat erzielt wird. Wir sind bemüht ein solches Modell für die Rheumabehandlung zu erproben. Welche Faktoren der Kurorttherapie sind und nun in dieser Hinsicht als wirksam zu benennen? Zunächst lassen sich drei große Möglichkeiten feststellen: 1. Der Kurpatient wird seinem - schlechthin pathogenen - Alltagsmilieu entzogen sozusagen "umgetopft". 2. Die Kurorttherapie kann in ihrem möglichen vollen Umfang eingesetzt vernachlässigte oder entgleiste Funktionen insbesondere die "Grundfunktionen" [Vogler (16)] des Organismus trainieren und normalisieren worunter eine "Eukymatisierung oder auch die Wiedereinregulierung pathologischer Sollwertverstellung verstanden werden kann. Hierbei spielen Anforderungen an die Kreislaufregulation an den Wärmestoffwechsel die muskuläre Leistungssteigerung die Hauptrolle. 3. Die Kurorttherapie vermag sowohl über eine breite Fläche unspezifischer als auch über einen schmaleren Bereich spezifischer Angriffe und damit nicht nur lokal-linear sondern generell-mehrdimensional zu wirken. Es ist also berechtigt von der Kurorttherapie als einer "Reizserientherapie am umgetopften Kranken" zu sprechen wobei die Serie der Reize das Charakteristikum gegenüber einer reinen Erholungstherapie darstellt. Sie ist es die einmal das typische Ablaufgeschehen der Kur ausmacht: Kureintritts- Akklimatisations- Kurbelastungs- und Kurendreaktion die zum anderen zur histiotropen Endumstimmung zum Einschleifen einer gewissen Rhythmik und so zur Verbesserung koordinativer und assoziativer Leistungen des Organismus führt. Von da aus gesehen ist die Kurorttherapie die "Basistherapie der Rehabilitation" (11) die in einer gezielteren Handhabung jedoch noch durchaus ein beachtliches Stück weiter in die spezielle Rehabilitation einzelner Krankheiten vorgreifen kann. Für bestimmte Erkrankungen ist - das kann ohne Übertreibung gesagt werden -heute schon die Kurorttherapie der klinischen Therapie überlegen; wir möchten das z.B. für das chronische bronchitische Syndrom und für die chronisch entzündlichen und nichtentzündlichen Rheumaform behaupten. Eine chronische Krankheit verlangt eine chronische - aber hier muß hinzugefügt werden: optimale -Therapie! Die Profilierung der Kurorte wird diesen Forderungen Rechnung tragen wenn sie darin erfolgreich sein will die therapeutischen Potenzen der Kurorttherapie voll auszunutzen. Eine solche Profilierung muß zweiseitig durchgeführt werden. Einmal kann durch die Vertiefung und Qualifizierung der klinischen Ausstattung der Kurort; sowie durch geeignete Einweisungsverfahren der Anschluß des Kurortes an die Klinik enger gestaltet werden zum anderen ist der Kurort in seinen rehabilitativen Möglichkeiten im unmittelbarem Anschluß an die eigentliche klinische Kurorttherapie zu erweitern. Das bedeutet einmal das Prinzip der Schonung im allgemeinen mehr zugunsten der Trainings- und Übungsbehandlung aufzugeben zum anderen die Voraussetzungen zu schaffen daß mit eben diesem Trainings- und Übungsprinzip im Kurort früher als bisher für möglich erachtet gearbeitet werden kann. Den hierauf abzielenden architektonischen balneotechnischen und ärztlichen Maßnahmen müssen dann geeignete administrative und organisatorische parallel laufen um die Kureinweisungen zielstrebig zu steuern die Fristen zwischen Antragstellung und Kurantritt zu verkürzen und die wissenschaftliche Verlaufskontrolle sowie Kontrolle der Wirkung der Kurorttherapie im Gesamtheilplan des Kranken zu sichern. Und hier muß betont werden daß gerade ein nach sozialistischen Grundzügen entwickeltes Kur- und Bäderwesen alle Möglichkeiten der konsequenten Entfaltung solcher Tendenzen besitzt und damit einen ganz wesentlichen Vorteil gegenüber der Balneologie kapitalistischer Prägung aufweist. Das Direkteinweisungsverfahren d. h. das System der vertraglich gebundenen Kureinweisung hat Sich in dieser Richtung ja bereits durchaus bewährt. Die ständig zunehmende Bedeutung der Unspezifität in der Reaktionsantwort des Organismus auf pathogene und ebenso auch auf hygiogene Reize hin die seit dem Aufbau der Stresslehre zu beobachten ist gewinnt für die Kurorttherapie ein immer stärkeres praktisches Interesse. Gegenüber der spezifischen ja geradezu pharmakologisch ausgerichteten Interpretation der Kurortwirkfaktoren ist die Diskussion um deren Unspezifität viel stärker geworden. Ein Beweis für einen wirklichen unspezifischen Therapieerfolg ist schwer zu erbringen da die Angriffspunkte einer sog. "unspezifischen Therapie" nicht genügend genau angesprochen werden können. So kann bei jeder "spezifischen" - etwa pharmakologischen - Therapie ein "unspezifischer" Begleiteffekt auftreten der natürlich nicht den "Nebeneffekten" der medikamentösen Therapie gleichgesetzt werden kann worauf Schmidt-Kessen besonders hinweist (15). Wir haben versucht solche Anhaltspunkte aus einer sozialmedizinischen Studie in einem chemischen Großbetrieb zu gewinnen in der die Häufigkeit und die Dauer von Grippeerkrankungen von Werktätigen verglichen wurden die eine Kur durchgemacht hatten oder nicht. Es ließ sich zeigen daß bei allen "Kurgängern" ein durchschnittlicher Rückgang der Krankmeldungen an Grippe von 104 auf 81 der Grippedauer von 21 8 auf 13 9 Tage zu verzeichnen war der insgesamt einem Rückgang des Arbeitsausfalles von 1143 Tagen d. h. fast genau 50% entsprach. Dabei waren 24 Monate nach der Kur im Vergleich zu den Werten vor der Kur gesetzt worden. Wir führen diese Zahlen nur an um zu zeigen daß in der Tat ein unspezifischer Effekt der Kurorttherapie eigen ist der vermutlich doch gerade für das medizinische Rehabilitationsprogramm nicht unbedeutend ist wenn eine Steigerung der unspezifischen Resistenz erforderlich wird. Wir möchten deshalb auch Schmidt-Kessen (15) beipflichten wenn er das Erleben der Balneotherapie als eine "Intensivierung der Erholung" anspricht. Das ist nun nicht nur psychisch zu verstehen; auch in der physischen Sphäre wäre eine Resistenzsteigerung mehr als eine bloße Erholung. Nur ist diese Intensivierung in der Tat nicht eine verstärkte Sedierung ein vertieftes Abspannen und Ausruhen sondern besteht darüber hinaus in einem Funktionstraining einer Besserung der Reaktionsgüte in einer Eukymatisierung also durchaus in einer Leistungssteigerung deren Erlebnis als gesundheitsförderndes. Moment nicht unterschätzt werden darf. Hier hat sich der Begriff "Rekonditionierung" eingebürgert der dabei am besten in der von der Sportmedizin gebrauchten Färbung verstanden werden muß. Der Kurort von morgen wird sich in weit größerem Umfange als das bisher realisiert ist den Fragen der Einbeziehung von Sport und Spiel (13) der Milieu- Arbeits- und Beschäftigungstherapie (6) und auch der Psychotherapie widmen müssen. Sehr mutige und ebenso ermutigende Beispiele für die Einsatzmöglichkeiten von Sport- und Spieltraining gerade bei den Infarktkranken und Infarktgefährdeten gibt es in jüngster Zeit aus Israel. Wer wäre nicht davon beeindruckt einen 60jährigen Beamten mit 2 Herzinfarkten den 60-m-Lauf für ein Sportabzeichen absolvieren zu sehen wie dies Gottheiner in Wort und Bild publiziert hat [Gottheiner (5)].Der Begriff "prophylaktische Kur" hat jedenfalls nur dann seinen vollen Sinn wenn unter ihr eine Präventivkur mit einem ausgiebigen und voll realisierbaren Rekonditionierungsprogramm verstanden werden kann. Denn der Effekt einer echten Rekonditionierung ist ein bleibender - zumindest ein sehr viel dauerhafterer als der z.B. einer medikamentösen Therapie. Wo anders aber wäre ein solches Programm besser durchführbar als im Kurort? Daß dies aber nicht erst im Kurort von morgen geschehe das sei ein gemeinsames Anliegen von Rehabilitationsmedizin Balneologie und Kurortwissenschaft. Z u s a m m e n f a s s u n g Die Kurorttherapie bietet im Prinzip gute Möglichkeiten die medizinische Rehabilitation über spezifische und unspezifische Effekte zu unterstützen. Das Programm der Reorganisation der Kurorttherapie wird der Forderung in stärkerem Maße Rechnung tragen aktive und rekonditionierende Therapieelemente mehr als bisher zu berücksichtigen und einen zeitlich und sachlich engeren Anschluß sowohl an die klinische Therapie als auch an die soziale Rehabilitation zu gewinnen. Literatur 1. Bock H. E.: Die Bedeutung von Kuren bei Prävention Therapie und Rehabilitation. Heilbad und Kurort 7 222 (1955). 2. Delius L.: Probleme der Medizin-Soziologie in Heilbädern und Kurorten. Heilbad und Kurort 12 75 (1960). 3. Dybowsky U.: Vorbeugende Medizin und Wiederherstellung im Rahmen der Balneo- und Klimatotherapie die Kur in der Sozialversicherung. In: Hdb. d. Bäder- und Klimahk. hrsg. von W. Amelung und A. Evers. F.-K. Schattauer Verlag Stuttgart 1962. 4. Ebstein E.: Sanatorien und Bäderwesen. Zschr. physik.-diät. Ther. XI 85 (1907/08). 5. Gottheiner V.: Die Renaissance des Zivilisationskranken und die Wiederherstellung des Herz-Gefäß Leidenden durch maximale körperliche Übung. Rehabilitation 5 104 (1966). 6. Harlfinger H.: Milieutherapie Arbeits- und Beschäftigungstherapie. Landarzt 42 103 (1966). 7. v. Hattingberg J.: Die Aufgabe der Rehabilitationsbehandlung in der Sozialmedizin. Münch. med. Wschr. 108 426 (1935). 8. Heubner W.: Grundsätzliches zur balneologischen Forschung. Balneologe 2 193 (1935). 9. Hittmayr A : Wissenschaft vom Urlaub Münch. med. Wschr. 101 1329 (1959). 10. Hoske H.: Die Möglichkeiten der Wiederherstellung vom ärztlichen Gesichtspunkt. Zschr. angew. Bäder- u. Klimahk. 3 313 (1956). 11. Jordan H.: Grundriß der Balneologie und Balneobioklimatologie. VEB G. Thieme Verlag Leipzig 1964. 12. Lachmann H. und Schubardt I.: Ist die direkte Zusammenarbeit von Krankenhaus und Kurort richtig Zschr. ärztl. Fortbild. 48 354 (1954). 13. Lekszas G.: Rehabilitation durch Heilsport. In: Sport und Körperkultur des älteren Menschen hrsg. v. W. Ries. J. A. Barth Leipzig 1966. 14. Meyringh E.: Kurort und Rehabilitation. Heilbad 15. Schmidt-Kessen W.: Allgemeine Balneotherapie. In: Hdb. d. Bäder- u. Klimahk. hrsg. v. W. Amelung und A. Evers F.-K. Schattauer Verlag Stuttgart 1962. 16. Vogler P.: Grundfunktionen. VEB G. Thieme Verlag 17. Wirth W.: Die Schweizerischen Heilbäder im Dienst der Sozialpolitik. Schweiz. Beitr. z. Verkehrswiss. Heft 53 Bern 1959. 1)Nach einem Vortrag auf dem III. Internationalen Kongreß der Gesellschaft für Rehabililation in der Deutschen Gesellschaft für die gesamte Hygiene Erfurt 14.Juni 1967.

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