Balneotherapeutische Aspekte der Koronarinsuffizienz

Journal/Book: Beiträge zur modernen Therapie 5 (1963). 1963;

Abstract: Forschungsinstitut für Balneologie und Kurortwissenschaft Bad Elster (Direktor: Dr. med. habil. H. Jordan) Vortrag 8. Weimarer Therapietagung 1962 Die bedeutungsgerecht intensivierte Erforschung der Pathokinese und Pathogenese der Koronarinsuffizienz hat in den letzten Jahren zu zweifelsohne umwälzenden Aspekten geführt: Zweifel an der Möglichkeit von Koronarspasmen Existenz einer getrennten peripher-ganglionären Innervation von Myokard plus Reizleitungssystem und Koronargefäßen. Nachweis von Sphinktermuskeln der Myokardkapillaren mit arteriovenösen Anastomosen der letzteren Differenzen der lichten Weite der rechten A. coronaria zugunsten der linken und Feststellung der Abhängigkeit der "Ionenpumpen"-Aktivität (Na+-K+-Austausch im Myokard) von einem optimalen Koronarvolumen um nur das Wichtigste an pathogenetischen Momenten hier anzuführen. In der Pathokinese sind die Einflüsse der Ernährung des körperlichen Trainingsverlustes der gestörten kortikalen Dynamik der Dysrhythmie im Ablauf der vegetativen Regulation mit permanenter Hemmung der histiotropen Entfaltung der stoßweise Einschub sauerstoffzehrender adrenerer Brenzkatechine ins Myokard als Folge erzwungener Aktivitätssteigerung der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse diskutiert worden die mannigfache Möglichkeiten der Therapie und der Prophylaxe dieser volksgesundheitlich so markanten Krankheitserscheinung ableiten lassen. So liegt im Hinblick auf die klinisch übliche Therapie der Koronarerkrankungen - insbesondere des Myokardinfarktes - das Schwergewicht auf der Beachtung des Kollateralkreislaufs und der Erhaltung des Erfordernisdruckes für die koronare Hämodynamik und nicht mehr auf dem Moment der Koronardilatation schlechthin die gleichzeitig eine Vermehrung des Strombahnquerschnittes eine Erhöhung des lokalen Sauerstoffbedarfs sowie eine Gefährdung der (unter Umständen lebensrettenden) Kollateraldurchblutung bedeutet. Wir müssen heute annehmen daß es keine funktionell wirksamen Spasmen der Kranzgefäße gibt. Die Konsequenzen die die pharmakologische Therapie hieraus ziehen muß sind nicht unerheblich und bedeuten zweifelsohne eine deutliche Reduzierung des diesbezüglichen Arsenals. Gerade aber vom experimentellkritischen Befund des Zentralgeschehens der Koronarinsuffizienz der Hypoxie des Myokards her kommt der Impuls zur Förderung der funktionellen Therapie dieser Zustände wenn MEESMANN resumiert daß in einem sinnvollen körperlichen Training eine wesentliche Hilfe zur Beseitigung der Anämie und Hypoxie des Myokards und eine Prophylaxe gegen die Ausbildung eines Herzinfarktes gesehen werden kann. Auch aus dem Blickwinkel der experimentellen Pathologie tritt also die Kurorttherapie der Koronarerkrankungen zur Rehabilitation und Prophylaxe in den Diskussionsbereich. Folgende Fakten werden hierbei bestimmend. 1. Klima- und Milieuwechsel mit Abschaltung pathogener Milieufaktoren 2. Nutzung der natürlichen Heilmittel in kreislaufdynamischer Hinsicht 3. rhythmische Ordnung und qualitative Aufbesserung der funktionellen Gesamtleistung. Den speziellen therapeutischen Möglichkeiten des Kurorts den Klimaeffekten der Terrainkur - hier insbesondere die günstige Kombinationsform bei der Thalassotherapie - und den Mineralquellen zu Bäder- Inhalations- oder Trinkkuren können sich in sinnvoller Form die Diätbehandlung sowie bestimmte Prozeduren der Hydro- und Massagetherapie anschließen. Betrachten wir die Wirkungsweise dieser Therapiefaktoren etwas genauer so können wir etwa folgendes Bild erhalten: Milieuwechsel bedeutet in einem gewissen Sinne und besonders initial eine "Entheimung" und "Neubeheimung" mit all ihren psychischen teils zwar negativen unter dem Aspekte einer "Heilkur" doch meist positiv beantworteten Reaktionen. Er bedeutet ferner Erlebnis einer neuen Landschaft dessen Gesamteffekt günstig auf die Beeinflussung der kortikalen Dynamik - Bereitschaft und entsprechende Führung vorausgesetzt - und damit auf die Wiederherstellung normaler Beziehungen und Bewertungen des Ichs zur Umwelt. Dies natürlich nur solange und insofern überhaupt aus dem was unter dem Begriff der "Geopsyche" verstanden werden kann positive emotionale auffordernde lustbetonte Kräfte frei werden: Freude Entspannung vielleicht auch - die sicher primär nicht immer erfreuliche und schwierig zu vollziehende - Konfrontierung mit sich selbst. Landsthafts- und Klimaerlebnis decken sich sehr oft weitgehend; die Variable des Klimas - bzw. des Wetters - kann das Landschaftserlebnis unter Umständen invertieren. Hiermit sei betont daß diese Seite der Kurorttherapie durchaus zweigesichtig ist. Ist doch die meteoropathologische Bedeutung der Koronarerkrankungen bekannt genug um gerade von hier aus auch zur richtigen Einschätzung der Klimatherapie zu kommen. Das funktionelle Reaktionspotential und die psychische Bewertung der eingetretenen Reaktion bestimmen hier entscheidend die Tragweite des therapeutischen Handelns. Die Exposition an fremde Klimareize kann zum Training der Reaktionsempfindlichkeit eingesetzt werden. Aus thermophysiologischen Gründen liegt bereits hierin ein vasomotorisches und zirkulokinetisches Übungsmoment. Dazu kommt die körperliche Bewegung mit dem Ziel die pathologische Differenz zwischen subjektiver "Leistungsgrenze" und der möglichen "Grenzleistung" zu vermindern. Besonders sind hier die Meeresküste (Fehlen jeglicher wesentlicher Steigbelastung erheblicher Klimareiz und Maximum an Freiluftbewegung) oder das Mittelgebirge (Belastungsdosierung durch verschieden steile und lange Terrainkurwege) geeignet. Übt hierbei der Kurort und der Balneotherapeut noch einen besonderen erzieherischen Einfluß zum Aufbau und Innehalten naturgemäßer Lebensweise (Diät Stimulantienverbot kulturelle Darbietung alkoholfreie Gaststätten Beseitigung des "akustischen" und des "Seelen"-Lärms und ähnliches mehr) aus so kann von einer wirklichen "Basisrehabilitation" gesprochen werden. Diese wir wirksam unterstützt durch die Beachtung der Physiokymatie d. h. der physiologischen Grundrhythmik. In dieser Rhythmik soll das eigentliche Behandlungsregime an Trink- Inhalations- Massage- oder Bäderverordnungen möglichst "eukymatisch" eingesetzt werden um auch hierin über die Gesamtkur hinweg eine bestimmte Regelmäßigkeit gewahrt" zu wissen. Zur Bäderbehandlung kommen in erster Linie mineralisierte Kohlensäurebäder besonders solche mit eisen- oder radonhaltigen Mineralquellen aber ferner auch H2S-Bäder oder Jodschwefelbäder in Frage. Den jeweils eintretenden physikalisch-chemischen Effekten der hautaffinen spezifischen Inhaltsstoffe dieser Bäder addieren sich die unspezifischen Einflüsse des hydrostatischen Druckes der Temperatur des Bademediums und der Lage des Körper in der Badewanne. Sie alle gilt es zu bedenken um im Einzelfalle erfolgreich zu sein. Die Reaktionsprüfungen nach LAMPERT und PIRLET können dabei zum Vorentscheid mit herangezogen werden. Da bei Kohlensäurebädern der Thermoindifferenz Punkt des Körpers als Folge einer selektiven Reizung der Thermorezeptoren und der Hemmung der Kaltrezeptoren in der Kutis niedriger als im gewöhnlichen Süßwasserbad liegt können CO2-Bäder kühl verabreicht werden so daß wesentliche thermische Effekte dieser Bäder entfallen können. Die hydrostatischen Kräfte bedingen vorübergehend eine erhebliche Volumverschiebung die je nach Eintauchtiefe verschieden stark ist und immer abdominal-thorakalwärts verläuft. Nach experimentellen Daten verschiedener Herkunft zu schließen können im gewöhnlichen Wasserbad bei Schräglage des Körpers initial 600-1000 ml Blut in der genannten Richtung transferiert werden. Hiervon kann das Herz selbst etwa ein Drittel des Thorakalblutes vorübergehend aufnehmen. Die während eines CO2-Vollbades transkutan resorbierten 30-50 ml CO2/Min./m² Körperoberfläche verursachen über eine Erweiterung der kapillären Strombahn eine zusätzliche Blutmobilisation von 600-1000 ml (bei angenommener av-O2-Differenz von 5%) zur resorptiven Verfrachtung. In der ersten Phase des zweiphasisch ablaufenden CO2-Bades kommt es damit zu einer Steigerung des venösen Rückflusses und Erhöhung des venösen Druckes (bis etwa 70 mm H2O!). Über spezifische Wirkungen auf die Sphinkteren der Netzkapillaren und die Dilatoren der Arteriolen die über Axonreflexe ausgelöst werden und die einer Histamin- bzw. Azetylcholinfreisetzung entsprechen erfolgt eine weitere Depotentleerung und Steigerung der peripheren Durchblutung (bis mehr als 600%!). Es resultiert hieraus eine Zunahme des Minutenvolumens um 30% unter gleichzeitiger Abnahme des peripheren Gesamtgefäßwiderstandes. Aber auch nach dem Bad (zweite Phase) kommt es durch die freigesetzten vasoaktiven Stoffe histamin- und azetylcholinähnlichen Charakters zu einer entgegengesetzten Kreislaufdynamik der man von altersher erfahrungsgemäß durch Ruhen im Bett begegnet. Die Wirkung schließt mit dem Auftreten der Histaminantagonisten die die "Bademüdigkeit" am Badetag und letztlich auch gewisse "histiotrope" Effekte im Kurgeschehen mitbestimmen. Daß mit solchen Einflüssen eine Verbesserung der biochemischen Situation der Gewebe besonders auch am Myokard verbunden ist darf man annehmen. Für das H2S-Gas dürften die Wirkeffekte ähnlich liegen. Hingegen besitzt Schwefel noch eine ganze Reihe biochemischer Eigenschaften die sich auch nach transkutaner S-Resorption entfalten und die sekundäre Begünstigungen des Gewebsstoffwechsels (Cholinesterasehemmung Nukleinsäuresynthese Thyroxinantagonismus Lipotropie Glykogenfixierung u. a. m.) darstellen können. Durch diese hämodynamischen Umstellungen ist eine Verbesserung auch der Koronargefäßdurchblutung zu erwarten. Ob ein kutiviszeraler Wirkungsweg nach der alten DASTRE-MORATschen Regel noch möglich ist mag offenbleiben ist aber nach den Erfahrungen der kutanen Angina-pectoris-Therapie nicht ausgeschlossen. Ein direkter stimulativer CO2-Effekt auf die Koronarfunktion ist - auch bei Anerkennung konsensueller und adäquater Verhaltensweise von inneren zu äußeren Gefäßen oder einer Erhöhung des Blut-CO2-Gehaltes durch Resorption und/oder Inhalation - nicht anzunehmen. Betrachten wir von diesen kurzen Ausführungen her die Indikationen der Koronarerkrankungen zur Kurort- bzw. Balneotherapie so läßt sich leicht einsehen daß nur diejenigen Formen der Koronarinsuffizienz Aussicht auf Behandlungserfolge haben die noch folgende Forderungen erfüllen: 1. Das Koronargefäßgebiet muß noch einer primären (?) oder druckpassiven Erweiterung fähig sein die zu einer reellen Hyperämie führen kann. 2. O2 und die Stoffwechselsubstrate (unveresterte Fettsäure Milchsäure Glukose usw.) müssen relativ - d. h. peripher - ausreichend zur Verfügung stehen. 3. Es darf keine permanente Embolie- oder obliterierende Thrombosegefahr der Koronarien bestehen. 4. Es darf kein florider Prozeß an den Koronargefäßen (oder auch sonst an der Strombahn) vorliegen. Zunächst müssen deshalb alle symptomatischen Koronarinsuffizienzen richtig erkannt und sodann kausal behandelt werden; etwa solche als Folge einer Spondylothondrose der HWS einer Hiatushernie eines stumpfen Brustwandtraumas einer Thyreotoxikose. Entzündliche Prozesse (Arteriitis Koronariitis) scheiden ebenso aus. Es folgen die organischen Veränderungen der Lues und der massiven Sklerose mit atheromatös-thrombotischen Prozessen infektiöser oder intoxikativer Wandveränderungen die praktisch nie im Kurort behandelbar sind und die auch - wenn sie dort zur Behandlung gelangen das Hauptkontingent des Bädertodes (häufig gar nicht im Bad oder dessen wirksamer Sphäre auftretend) ausmachen. Geeigneter sind die sogenannten hämodynamischen Koronarinsuffizienzen unter denen wir Formen des verminderten Angebotes von denen des vermehrten Bedarfes an Sauerstoff zu unterscheiden haben. Erstere können Folgen einer sogenannten lokalen Hypotonie sein und beispielsweise in typischer Form sub galli cantum als Folge der nächtlichen Senkung des Systemdruckes auftreten. Sie werden auch als Angina pectoris spuria sive vasomotorica bezeichnet. Vielleicht ist auch der ROEMHELD-Komplex weniger eine Folge des Druckes der gefüllten Abdominalorgane "auf das Herz" als eine Folge solcher lokaler Blutverteilungsbesonderheiten z. B. post cenam. Auch die venomotorische Insuffizienz gehört hierher wie alle Formen der Bereitschaft und Neigung zum Dezentralisationskollaps. Die Tachykardie - wenn nervös und nicht insuffizienzbedingt - führt zur hämodynamischen Insuffizienz; zu ihrer Therapie ist besonders die Möglichkeit relativ kühler Bäder mit CO2 zu erwähnen. Auch der Windkesselverlust (er scheint viel weiter peripher wirksam werden zu können als im anatomischen Windkessel) der Aortensklerose kann hier angeführt werden. Vermehrter Bedarf an O2 liegt bei hypertrophen dilatierten Herzen bei perpetueller Arrhythmie und naturgemäß auch bei Tachykardie vor. Entsprechen solche Herzen den allgemeinen Anforderungen an eine Bäderkur - kompensiert regulationsfähig keine Infektgefahr - so läßt sich hier ein guter Erfolg erwarten. Die hämatogenen Koronarinsuffizienzen müssen kausal angegangen werden (Anämie M. coeruleus CO2-Vergiftung); nur im Falle der Polyglobulie könnte - nicht zu hohe Grade vorausgesetzt - eine CO2-Therapie im Hinblick auf die Koronardurchblutung versucht werden. Es bleibt sodann das Heer der nervösen Formen. Der Begriff muß zweifelsohne noch detailliert werden : Reflektorische Formen (Kälte Wärme Angst) toxische Formen (sie müssen kausal behandelt werden) hormonale Formen (Thyreotoxikose latente Tetanie Morbus Addison Myxödem usw.) und schließlich die nicht weiter aufteilbaren Formen der "Dystonie". Das funktionell bedingte soldier's heart- effort- oder DA-COSTA-Syndrom das sich von der "echten" (d. h. organopathischen) Angina pectoris durch seine Unabhängigkeit des Auftretens von körperlichen Belastungen unterscheidet ist ebenso wie die obengenannten Formen im Kurort sehr günstig zu beeinflussen. Mit Hilfe balneotherapeutischer Maßnahmen gelingt vielleicht auch eine gewisse Beeinflussung endokriner Störbilder - erfahrungsgemäß darf hier aber die Erwartung nicht zu hoch geschraubt werden. Können somit auch viele Formen dieser Krankheit primär nicht beeinflußt werden so kann über eine ganze Reihe von Behandlungsverfahren doch sekundär das Syndrom der Brustschmerzen beeinflußt werden. Das kann besonders am Beispiel des Fettsüchtigen des Ulkopathen des Cholezystopathen mit seinem oft ausgesprochen koronaren Symptomenbild eindrucksvoll gezeigt werden. Hier vermag der Kurort sein ganzes Arsenal der Trinkkurmöglichkeiten einzusetzen bei thorakal-pulmonalen Erkrankungen im Frühstadium auch die Inhalationstherapie. Immer ist aber die Differentialdiagnose der Koronarinsuffizienz das Entscheidende. Sie sollte nicht erst im Kurort begonnen werden müssen da dem Balneotherapeut ohnehin noch die mühevolle Aufgabe der Abklärung der Situationsdiagnose der Krankheit zur Entscheidung des therapeutischen Vorgehens bleibt. Die Infarktbehandlung im Kurort ist und bleibt ein problematisches aber sicher auch ebenso dankbares Unternehmen. Daß mindestens 9 Monate nach dem Infarktereignis verstrichen sein sollen ehe eine Kurortverschickung inszeniert wird ist stille allgemeine Übereinkunft. Nur unter klinischen Kautelen speziell geschultem Personal und langfristigen Aufbauprogrammen kann eine Rehabilitationsbehandlung früher begonnen werden. Angesichts der eingangs erwähnten Ergebnisse der Infarktforschung sollte sie aber keinesfalls zu spät einsetzen ! Die Balneotherapeuten fordern hier mit Recht die engstmögliche Koppelung des Kurorts an die Klinik um erfolgreicher sein zu können als bisher. Insbesondere da die Gefahr vorhandener Herzwandaneurysmen von Rezidiven usw. nur durch intensive klinische Betreuung und Diagnostik einigermaßen sicher abgeschätzt werden kann. Es bleibt ferner der exzitomotorischen Hypersensibilität des bereits einmal infarktgeshokten Herzens zu gedenken die stets ein gewisses Risiko balneotherapeutischer Vorhaben bleiben wird. Überdenken wir abschließend daß alle balneotherapeutischen Behandlungen nicht nur vom Einzelreiz sondern vor allem von der Summe der Behandlungen in einer Kur zu bewerten sind. Und wenn die Güte der Koronardurchblutung von der Ökonomie der Herzarbeit d. h. von der Relation Gefäßerweiterung O2-Verbrauch und Wirkungsgrad her betrachtet wird dann muß zur CO2-Therapie als der hauptsächlichsten speziell balneotherapeutischen Behandlungsweise gesagt werden daß sie im Gegensatz zu anderen hydrotherapeutischen Maßnahmen den besonderen Vorzug hat sowohl im Einzelbad als auch in der Gesamtkur zu einer Reduzierung des mittleren Druckes und der Herzfrequenz als den entscheidenden Kriterien einer ökonomischen Arbeitssituation des Herzens zu führen. Das Herz wechselt von einer drucktypischen zu einer volumtypischen Arbeitsweise mit verlängerter diastolischer Füllungspause. Es kann aber kein Zweifel darüber bestehen daß ökonomische Arbeitsverhältnisse am Herzen gleichbebeutend mit der Ökonomie des Koronarkreislaufs sind. Literatur v. Boros J.: Medizinische 1953 H. 13. Bretschneider H. J.: Dtsch. Med. Wschr. 86 1649 (1961). Fleckenstein A.: Wien. Z. Inn. Med. 39 69 (1958). 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