H. C. Bucher zur Therapie-Evaluation Von der Studie zum RezeptbIock

Journal/Book: Münch. med. Wschr. 140 (1998) Nr. 42 S. 26-29. 1998;

Abstract: Priv.-Doz. Dr. H. C. Bucher Medizinische Universitäts-Poliklinik Kantonsspital Basel CH-4031 Basel/Schweiz. Ärztinnen und Ärzte fällen täglich Therapieentscheidungen. Doch auf welchem Wissen über ein Medikament und auf welchen rationalen Grundlagen beruhen sie? Es gibt einige Anhaltspunkte daß Ärztinnen und Ärzte therapeutische Maßnahmen vielfach nicht nach den Prinzipien einer auf Evidenz gestützten Medizin einleiten. In einer Zusammenfassung z. B. einer randomisierten-kontrollierten Studie oder aus einem Werbeprospekt eines Medikamentes erhalten wir eine beeindruckende Information: 25% weniger Herzinfarkte. Hinter dieser Information versteckt sich jedoch ein Trugschluß. Das Ergebnis kann bedeuten daß sich in der besagten Studie das Risiko eines Myokardinfarktes von 20% auf 15% reduziert oder aber von 2% auf 1 5%. Im ersten Fall beträgt die Risikodifferenz 5% im zweiten Fall bloß 0 5%. Ein nützliches Maß zur Beurteilung des Behandlungsnutzens ist die Anzahl der zu Behandelnden um ein Krankheitsereignis zu verhüten - im Englischen als Number Needed to Treat (NNT) bezeichnet. Die NNT entspricht dem reziproken Wert der absoluten Risikodifferenz. Nehmen wir an die Studie dauerte vier Jahre so müssen im ersten Fall 20 Patienten während vier Jahren behandelt werden um einen Myokardinfarkt zu verhüten (Berechnung: 1/5%) im zweiten Fall jedoch 200 Patienten (Berechnung: 1/0 5%)! Das Beispiel zeigt daß in der Nutzensbeurteilung einer Therapie die Angabe der absoluten und nicht relativen Risikoreduktion entscheidend ist. Absolute Risiken geben uns eine weitere wichtige Information über das basale Erkrankungsrisiko d. h. das Erkrankungsrisiko falls keine Therapie erfolgt. Je höher das basale Erkrankungsrisiko um so größer ist der zu erwartende individuelle Nutzen einer Intervention. Im Rahmen einer Studie mit einer repräsentativen Zufallsstichprobe von 802 Arztpraxen in der deutschsprachigen Schweiz wurde überprüft ob Ärztinnen und Ärzte Angaben von Studienergebnissen in absoluten und relativen Risiken gleich werten und gleiche Therapieentscheidungen treffen [1]. Den Praktikerinnen und Praktikern wurde ein Fragebogen mit den Ergebnissen der Helsinki Heart Studie einer primär-präventiven Interventionsstudie zur Herzinfarktprophylaxe mit dem Lipidsenker Gemfibrozil zugeschickt [2]. Zum damaligen Zeitpunkt stützten sich die Schweizerischen Richtlinien zur Behandlung der Hyperlipidämie vor allem auf die Ergebnisse dieser Studie. Die Zuordnung von Fragebögen mit jeweiligen Angaben zur Reduktion von Myokardinfarkten und Mortalität in absoluten bzw. relativen Risiken wurden nach dem Zufallsprinzip vorgenommen wobei der Fragebogen keinen Rückschluß auf die Ursprungsstudie zuließ. Den Befragten wurde ein Fallbeispiel eines Patienten mit einer Hyperlipidämie vorgelegt welches bezüglich Cholesterinwerten den Durchschnittswerten der Studienpopulation der Helsinki Heart Studie entsprach. Die Ärztinnen und Ärzte beurteilten auf einer Meßskala die Wirksamkeit der Intervention und ihre Neigung diesen Patienten mit einem Lipidsenker zu behandeln. ... ___MH

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