Der Risikopatient (Kasuistische Betrachtung)

Journal/Book: Z. ärztl. Fortbild. 85 (1991/Heft 11) 511-512. 1991;

Abstract: OMR Prof. Dr. sc. med. Biermann Bad Colberg Einigkeit besteht heute darüber daß die kurative Medizin in den industriell fortgeschrittenen Ländern nicht mehr in der Lage ist die Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Krankheiten entscheidend zu verringern. Die Europäische Atherosklerose-Gesellschaft hat Empfehlungen zur Prävention der koronaren Herzkrankheit vorgestellt. Zwei Vorgehensweisen werden genannt von denen die eine auf die Bevölkerung insgesamt und die andere auf besonders gefährdete Einzelpersonen ausgerichtet ist. Es ist seit langem erklärtes Ziel vieler Fachdisziplinen krankhaften Störungen des menschlichen Lebensprozesses rechtzeitig vor deren Entstehen bzw. Wiederentstehen vorzubeugen bzw. diese zu beherrschen. Bei sorgfältiger Handhabe der Patienten-Betreuung können Risikopatienten entdeckt und im weiteren der Abbau individueller Risiken ärztlich beeinflußt werden. Das wäre der Normalfall. Leider zeigt die Praxis daß wir von dieser Zielstellung noch ein Stück entfernt sind. Kasuistik Ein 4ljähriger Patient wird zur Herz-Kreislauf-Kurbehandlung mit den Diagnosen Hypertonie und Gicht eingewiesen. Medikamentöse Therapie: Obsilazin(r) und Dopegyt(r). Ausgewählte Befunde: Größe 176 cm Gewicht 88 8 kg. Status ohne Besonderheiten. Urinsediment kleines Blutbild und BSG unauffällig keine weiteren laborchemischen Angaben. Anamnese durch den einweisenden Arzt: Seit etwa 15 Jahren Hypertonie Stad. II-III nach WHO. Trotz medikamentöser Behandlung schwanken die Werte. Zeitweilige systolische Spitzen über 200 mm Hg und diastolische Werte um 120 mm Hg. Seit ca. 2 Jahren Gicht linkes Fußgelenk. Anamnestische Angaben durch den Patienten: Blutdruck sei wechselhaff. Hin und wieder "Unruhe" in der linken Brustseite sonst keine Beschwerden. EKG in Ruhe: Linkstyp Sinusrhythmus Herzschlagfrequenz: 74/min; ST-Strecken-Senkung in Ableitung III minimale linksventrikuläre Erregungsrückbildungsstörung RR: 145/105 mm Hg; Orientierendes Belastungs-EKG: Die Belastung ertolgte mit 5 Minuten 25 Watt RR: 177/88 mm Hg; Herzschlagfrequenz: 107/min; keine Zunahme der linksventrikulären Erregungsrückbildungsstörung eindeutige Belastungshypertonie. Das Risikofaktorenprofil des Patienten vor und nach der Kur ist in der Tabelle dargestellt. Nach unseren derzeitigen Auffassungen stufen die 10 eigenständigen Risikofaktoren von denen bisher nur zwei erkannt und ineffektiv behandelt wurden den Patienten in die Hoch-Risikogruppe ein. In solchen Fällen ist die Gefäßkatastrophe vorauszusagen. Allein die Dyslipoproteinämie ist dringend therapiebedürftig. Aber auch alle anderen Risikofaktoren mit Ausnahme des Lipoprotein (a) [Lp(a)] sind ärztlich beeinflußbar allerdings unter aktiver Mitwirkung des Patienten. Lp(a) ein bislang weniger bekanntes atherogenes Lipoprotein wird als genetische Variante der LDL (Low density lipoprotein) eingeordnet. Lp(a) besteht aus einem Komplex von LDL-ähnlichem Partikel und des spezifischen a-Antigen ein Glykoprotein hohen Molekulargewichts. Sowohl die Serumkonzentration wie auch die Lp(a)-Partikelgröße sind unter genetischer Kontrolle wobei ein Polymorphismus des Lp(a) berichtet wird. Lp(a) hat keine Beziehung zum intravasalen Lipoproteinmetabolismus und eine physiologische Funktion des Lp(a) ist bislang nicht bekannt. Für die hohe Atherogenität des Lp(a) werden ein verstärkter Katabolismus über den sogenannten "scavenger pathway" wie auch eine Beeinflussung des fibrinolytischen Potentials angeführt obwohl genauere Kenntnisse hierüber noch ausstehen. Die therapeutische Beeinflußbarkeit hoher Lp(a)-Spiegel ist bislang ungelöst. Sowohl diätetische Maßnahmen als auch die derzeit international bekannten Cholesterol- und Triglyzeridsenker beeinflussen die Serumkonzentration von Lp(a) nicht. Durch Diät Pharmako- Physio- und Sporttherapie sowie Gesundheitserziehung ist es während der vierwöchigen Kur gelungen das individuelle Risiko des Patienten beträchtlich zu mindern (Tabelle) er bleibt dennoch ein Hoch-Risikopatient der am Heimatort engmaschig ärztlich behandelt und beraten werden muß. Der Erfassung muß jedoch auch der konsequente Abbau der Risikofaktoren folgen was man dem Patienten allein nicht überlassen kann. Der betreuende Arzt bleibt auf Grund seines besonderen Vertrauensverhältnisses das Schlüsselglied bei allen gesundheitsfördernden und -erzieherischen Maßnahmen. Stö_

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